全國現(xiàn)有糖尿病患者約9200萬人。血糖的良好控制是減少糖尿病慢性并發(fā)癥如失明、腎衰、截肢的關(guān)鍵。然而，我國的血糖達(dá)標(biāo)率（糖化血紅蛋白HbA1c<6.5%）平均只有26%，還是比較低的。不同等級的醫(yī)院對血糖控制達(dá)標(biāo)率有很大的差別，國內(nèi)糖尿病專家曾做過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在三級醫(yī)院治療后血糖達(dá)標(biāo)率為50%，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅為10%，社區(qū)病人看不好病就往大醫(yī)院跑，不僅使大醫(yī)院“人滿為患”，也帶來就醫(yī)成本增加，造成看病難、看病貴的問題。如果能使糖尿病這樣的慢性病分流到社區(qū)，使老百姓能更加便利地得到好的醫(yī)療服務(wù)，那么大醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)中心必須緊密合作，明確各自的職責(zé)，優(yōu)勢互補(bǔ)，共同努力才能改變目前的糖尿病防治面貌。

大醫(yī)院有醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富與診治技術(shù)高超的優(yōu)勢，應(yīng)該治療疑難重癥或社區(qū)無條件診治的病人，同時(shí)又肩負(fù)著培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生的責(zé)任，教會他們能看慢性病的技能。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻有接近居民、服務(wù)方便、成本低廉的優(yōu)勢，在管理高血壓、糖尿病等慢性病方面應(yīng)該做好“守門人”。因此慢性病的管理扎根社區(qū)，管理好病人已成為社區(qū)醫(yī)師的重要職責(zé)。社區(qū)醫(yī)師對無法解決的診治難題及危重病人，應(yīng)及時(shí)向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在經(jīng)過大醫(yī)院專家的診治后，尤其是制定有效的診療方案再回到社區(qū)，繼續(xù)得到社區(qū)醫(yī)生處治與管理。這種“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理”是防治糖尿病較為有效、經(jīng)濟(jì)、方便的模式，特點(diǎn)是三級醫(yī)院與基層醫(yī)院的無縫銜接，有利于提高基層的慢病防治效能，緩解看病難、看病貴的現(xiàn)象。

2007年3月上海市第六人民醫(yī)院與上海曹楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在國內(nèi)創(chuàng)建了糖尿病一體化的無縫化管理模式。曹楊社區(qū)派出醫(yī)生、護(hù)士骨干到市六醫(yī)院的糖尿病診治中心接受糖尿病防治技能專門訓(xùn)練3個(gè)月，回到社區(qū)為1000余例糖尿病病人建立了檔案，進(jìn)行了規(guī)范管理，僅一年，病人的血糖標(biāo)率從8.9%提升到31.7%；慢性并發(fā)癥檢查率從9.9%上升到42.6%；糖尿病知曉率從60%提升到90%，社區(qū)醫(yī)師生的水平提高了，再加上有三級醫(yī)院的專家做“靠山”，百姓也就相信社區(qū)醫(yī)生了。

由此可見，實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)糖尿病一體化的無縫管理是能有效地控制病情發(fā)展，防止并發(fā)癥發(fā)生的。目前衛(wèi)生部疾控局在全國江西、遼寧、大慶、重慶、浙江等省市積極推廣，希望通過這個(gè)模式的實(shí)施，使更多的病人獲益。盡管這種模式現(xiàn)在還處于“星星之火”，然而它蘊(yùn)藏著巨大的生命力，勢必在全國呈現(xiàn)燎原之勢。