秦精爽

（天水市疾病預防控制中心，甘肅 天水 741000）

探討老年肺結核的早期診斷與治療

秦精爽

（天水市疾病預防控制中心，甘肅 天水 741000）

老年肺結核；早期診斷；治療方案

隨著我國人口呈現(xiàn)老齡化趨勢，老年肺結核成為一個不容忽視的疾病，特別是在結核病疫情下降緩慢、耐多藥結核?。∕DR-TB）多發(fā)的情況下，60歲以上肺結核患病率和涂陽率明顯高于其他年齡組。老年肺結核與中、青年肺結核相比，具有病程長、癥狀重、臨床癥狀不典型、合并癥多、排菌力強、病變范圍廣、復治率高、藥物副作用發(fā)生率高、病死率高等特點[1]。因此，老年肺結核在診斷及治療上相對比較困難。筆者就老年肺結核的早期診斷與治療作一論述。

1 老年肺結核的發(fā)病原因

肺結核免疫功能中細胞免疫占主導地位，而老年人由于胸腺退化，T淋巴細胞亞群組成及其活性等均降低，導致細胞免疫功能下降，使?jié)摲姆谓Y核病灶重新活動或者重新感染肺結核[2]。

2 老年肺結核的臨床表現(xiàn)

老年肺結核以咳嗽、咯血、發(fā)熱、食欲減退、呼吸困難等癥狀常見，但也有報道，26%的患者毫無自覺癥狀。有的老年患者癥狀輕微或不典型，僅感到全身虛弱、精神差，偶有低熱或上腹不適及食欲減退、便秘等消化道癥狀，而很少出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。老年粟粒型肺結核以發(fā)熱（多為高熱）、食欲不振、虛弱無力、消瘦等癥狀最為常見。另外，老年肺結核患者并發(fā)癥明顯多于青年人，其中肺氣腫、慢性支氣管炎、呼吸衰竭、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病居首位，其次為高血壓、動脈硬化、肺心病、冠心病等心血管疾病，第三位為糖尿病。有時幾種并發(fā)癥并存，肺結核癥狀常被混淆或掩蓋，給老年肺結核的早期診斷帶來困難。

3 老年肺結核的X線表現(xiàn)

老年肺結核患者胸部X線表現(xiàn)特殊，病變范圍廣，兩葉以上病灶者為多，病變性質(zhì)往往多種多樣。特別是病程較長者多合并慢性支氣管炎或肺部感染，易造成誤診、漏診。老年肺結核以浸潤型多見，其次為纖維空洞型、粟粒型、胸膜炎原發(fā)型。其中浸潤型和粟粒型肺結核的X線表現(xiàn)復雜多樣、不典型，易造成誤診。

4 老年肺結核的早期診斷

4.1 做好與其他肺部疾病的鑒別診斷

大多數(shù)老年肺結核患者臨床無特異性癥狀，胸部X線表現(xiàn)不典型，常合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部腫瘤、心血管疾病、糖尿病等疾病，使病情更為復雜。且病變發(fā)生于非典型部位，故極易誤診為肺炎、慢性支氣管炎合并感染、肺膿腫。因此醫(yī)生應做好鑒別診斷，胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺結核的重要手段，當普通X線胸片及多次查痰尚未確診時，可進一步行胸部計算機斷層掃描（CT）。

4.2 慎重判斷結核菌素試驗（PPD試驗）結果

由于老年肺結核患者細胞免疫功能低下，約40%的老年肺結核患者PPD試驗結果呈陰性，所以當老年人高度懷疑為肺結核時，即使PPD試驗結果陰性，也不能輕易排除患病可能，當PPD試驗結果呈現(xiàn)中度陽性仍不失其輔助診斷價值。因此，應進一步觀察患者病情，進行必要的檢查[3]。

4.3 充分認識原發(fā)性肺結核的流行病學特點、臨床表現(xiàn)及影像學特點

近年來，原發(fā)性肺結核發(fā)病年齡后移，老年人原發(fā)性肺結核患病率有增高趨勢。因此，應充分認識原發(fā)性肺結核的流行病學特點、臨床表現(xiàn)及影像學特點。

4.4 重視痰結核菌檢查

痰結核菌陽性是確診肺結核的依據(jù)，若取痰次數(shù)不夠或標本不合格，均可影響檢查質(zhì)量。痰結核菌培養(yǎng)可提高痰菌陽性率。

4.5 連續(xù)觀察患者病情變化

對肺部病灶經(jīng)正規(guī)抗炎治療后又反復發(fā)作，特別是經(jīng)喹諾酮類抗菌素治療后病灶一度吸收，此后又復發(fā)的老年人要考慮到患肺結核的可能。應及早進行有關檢查，盡早明確診斷。

4.6 重視纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查

對支氣管內(nèi)膜結核及時進行纖支鏡檢查是確診的重要手段。在臨床上往往不易與其他肺部疾病鑒別的痰涂片陰性的肺下野結核也能通過纖支鏡檢查確診。必要時對疑難病例可行經(jīng)皮肺組織穿刺活檢、胸膜活檢，以盡早明確診斷，減少誤診。

5 老年肺結核的化療原則

在治療上要根據(jù)老年人的特征，實行個體化治療。針對老年人抗結核治療過程中藥物副作用發(fā)生率高的特點，應根據(jù)具體情況選用抗結核藥物。對體質(zhì)較好、營養(yǎng)狀態(tài)好，又是初治肺結核的老年人可按常規(guī)方案治療；對體質(zhì)較弱、營養(yǎng)狀態(tài)不佳、合并多種疾病的老年人，抗結核藥物種類易少不易多，最好早期靜脈給藥，以減少消化道癥狀的發(fā)生，提高抗結核治療的依從性。對復治患者除按標準復治方案治療外，并酌情根據(jù)有無藥物副作用或藥物副作用的大小增減或更換抗結核藥物，必要時做藥敏試驗選擇用藥。

老年肺結核患者因生理功能減退，各系統(tǒng)功能低下及并發(fā)癥多、用藥多以及抗結核藥物的不良反應多等諸多因素不利于實施化療。為了安全、有效地治療，老年肺結核的化療原則除遵循早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程外，還應注重個體化用藥。在使用藥物前，應充分考慮老年患者的個體差異、經(jīng)濟狀況等，充分體現(xiàn)人文關懷，讓老年患者積極配合治療。

5.1 減量用藥

老年患者體內(nèi)含水量偏少，肝、腎功能低下，導致藥物的血藥濃度高、消除緩慢，半衰期延長，致使藥物易發(fā)生毒副反應，所以老年患者的用藥劑量應嚴格控制。結核病控制項目（簡稱項目）所使用隔日組合板裝藥，并不適合所有的老年患者。項目所使用的短化方案，對于高齡、體弱、耐受性差者應慎用。

5.2 選擇用藥

對老年肺結核患者一般不用氨硫脲，少用氨基糖甙類抗生素。因為氨硫脲為抑菌藥，安全性小，具有肝、腎毒性和骨髓抑制等不良反應，因此老年患者不宜使用；氨基糖甙類藥均為腎毒性藥，用藥不當易發(fā)生尿毒癥；利福平、異煙肼、吡嗪酰胺均為肝毒性藥，應盡量避免三藥聯(lián)用；利福平和異煙肼聯(lián)合使用時易對肝臟產(chǎn)生毒副作用，當轉氨酶指數(shù)異常時，必須保肝治療，必要時調(diào)整用藥。

5.3 監(jiān)測用藥

老年人用藥劑量個體差異大，藥物不良反應多于青年人，即使同齡老年人的藥物劑量也相差數(shù)倍。為了防止或減少抗結核藥物的毒副作用，應對老年患者進行血藥濃度監(jiān)測，以決定用藥劑量或調(diào)整劑量。此外，在用藥前后應定期監(jiān)測肝、腎功能以及視力、聽力等。特別注意的是，隨著年齡的增長，隱性糖尿病成為老年人的殺手，許多肺結核患者合并糖尿病，使抗結核藥物治療效果不佳。所以，在治療肺結核時監(jiān)測患者的血糖、尿糖也是必要的。

6 老年肺結核的治療

以上分析表明，老年肺結核的個體差異大，對藥物的耐受性不同，并發(fā)癥多，選擇合適的治療方案尤為重要。為此，筆者根據(jù)臨床實踐與國內(nèi)外研究成果，就老年肺結核患者的治療提出以下幾點建議。

6.1 選擇合適的化療方案

（1）對于健康狀況良好且經(jīng)濟條件差的老年肺結核患者，使用項目提供的免費抗結核藥物，把隔日用藥改為每日用藥，就是把一板藥平均分為2板，即強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日服用2個月/后續(xù)期：異煙肼、利福平隔日服用4個月；強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日服用2個月/后續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日服用6個月（2H3R3Z3E3/4H3R3變 為 2HRZE/4HR，2H3R3Z3E3/6H3R3E3變 為2HRZE/6HRE）。（2）對于健康狀況中等，并對藥物耐受性差的老年患者，一般采用利福平（利福噴?。㏑（L）、異煙肼（H）、乙胺丁醇（E）三藥聯(lián)用 9個月，常用方案為 2R（L）HE/7RH，2R（L）HE/HE，9R（L）HE。（3）對于體弱及耐受性差者可選用 9LHE，9LD（結核康欣），9LH。（4）對谷丙轉氨酶（GPT）升高經(jīng)保肝治療后肝功能正常者可選用1～2個月鏈霉素（氧氟沙星）、異煙肼、乙胺丁醇/10～12 個月異煙肼、乙胺丁醇[1-2S（0）HE/10-11HE]。（5）腎功能異常者可選用9R（L）H。（6）對于復治病例，能做藥敏試驗的地區(qū)，應根據(jù)復治的類型、以往用藥時間和用藥種類以及藥敏試驗結果等進行組方；不能做藥敏試驗的地區(qū)，應根據(jù)復治類型、以往用藥時間和用藥種類等選擇合適的抗結核藥，制定較為合理的治療方案。

6.2 營養(yǎng)支持療法

肺結核是一種慢性消耗性疾病，它和其他疾病一樣也需要營養(yǎng)支持療法，尤其對老年肺結核患者，由于疾病導致胃腸功能紊亂，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。為了維持正常機體的生理功能，必須供給必需的熱量，保持蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)素的均衡。此外，還應補充足量的鈣、鐵以及維生素，食鹽限制在每日5g左右。老年重癥肺結核患者或有合并癥時，由于疾病消耗大，進食少或不能進食時，應靜脈給予氨基酸、脂肪乳或白蛋白等。

6.3 免疫增強劑的應用

老年肺結核患者免疫功能低下，復治、難治病例較多，單一化療效果較差，因此應給予免疫增強劑調(diào)整和恢復機體的反應狀態(tài)，提高機體的免疫功能，使之和抗結核藥一起殺滅結核桿菌。常用的免疫調(diào)節(jié)劑為：母牛分枝桿菌苗（微卡）轉移因子、胸腺肽、云芝多糖、香菇多糖等。

總之，如何認識老年肺結核的危害，提高診斷率，做到早期診斷，制定規(guī)范、合理的化療方案，是治療成功的前提，而現(xiàn)代結核病控制策略（DOTS策略）的實施是治愈老年肺結核的保障。

[1]杜鐵橋，梁鴻儒，馬新，等．老年人肺結核的表現(xiàn)[J]．中國防癆雜志，2002，24：327～329．

[2]吳雪瓊．結核病的免疫學診斷[J]．中國防癆雜志，2009，30：555～558．

[3]徐惠萍，許利凱，王曉聰，等．不典型肺結核在綜合醫(yī)院的誤診分析[J]．臨床肺科雜志，2007，12（11）：270．

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1671-1246（2010）09-0145-02