秦精爽

（天水市疾病預防控制中心，甘肅 天水 741000）

探討老年肺結(jié)核的早期診斷與治療

秦精爽

（天水市疾病預防控制中心，甘肅 天水 741000）

老年肺結(jié)核；早期診斷；治療方案

隨著我國人口呈現(xiàn)老齡化趨勢，老年肺結(jié)核成為一個不容忽視的疾病，特別是在結(jié)核病疫情下降緩慢、耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）多發(fā)的情況下，60歲以上肺結(jié)核患病率和涂陽率明顯高于其他年齡組。老年肺結(jié)核與中、青年肺結(jié)核相比，具有病程長、癥狀重、臨床癥狀不典型、合并癥多、排菌力強、病變范圍廣、復治率高、藥物副作用發(fā)生率高、病死率高等特點[1]。因此，老年肺結(jié)核在診斷及治療上相對比較困難。筆者就老年肺結(jié)核的早期診斷與治療作一論述。

1 老年肺結(jié)核的發(fā)病原因

肺結(jié)核免疫功能中細胞免疫占主導地位，而老年人由于胸腺退化，T淋巴細胞亞群組成及其活性等均降低，導致細胞免疫功能下降，使?jié)摲姆谓Y(jié)核病灶重新活動或者重新感染肺結(jié)核[2]。

2 老年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

老年肺結(jié)核以咳嗽、咯血、發(fā)熱、食欲減退、呼吸困難等癥狀常見，但也有報道，26%的患者毫無自覺癥狀。有的老年患者癥狀輕微或不典型，僅感到全身虛弱、精神差，偶有低熱或上腹不適及食欲減退、便秘等消化道癥狀，而很少出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。老年粟粒型肺結(jié)核以發(fā)熱（多為高熱）、食欲不振、虛弱無力、消瘦等癥狀最為常見。另外，老年肺結(jié)核患者并發(fā)癥明顯多于青年人，其中肺氣腫、慢性支氣管炎、呼吸衰竭、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病居首位，其次為高血壓、動脈硬化、肺心病、冠心病等心血管疾病，第三位為糖尿病。有時幾種并發(fā)癥并存，肺結(jié)核癥狀常被混淆或掩蓋，給老年肺結(jié)核的早期診斷帶來困難。

3 老年肺結(jié)核的X線表現(xiàn)

老年肺結(jié)核患者胸部X線表現(xiàn)特殊，病變范圍廣，兩葉以上病灶者為多，病變性質(zhì)往往多種多樣。特別是病程較長者多合并慢性支氣管炎或肺部感染，易造成誤診、漏診。老年肺結(jié)核以浸潤型多見，其次為纖維空洞型、粟粒型、胸膜炎原發(fā)型。其中浸潤型和粟粒型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)復雜多樣、不典型，易造成誤診。

4 老年肺結(jié)核的早期診斷

4.1 做好與其他肺部疾病的鑒別診斷

大多數(shù)老年肺結(jié)核患者臨床無特異性癥狀，胸部X線表現(xiàn)不典型，常合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部腫瘤、心血管疾病、糖尿病等疾病，使病情更為復雜。且病變發(fā)生于非典型部位，故極易誤診為肺炎、慢性支氣管炎合并感染、肺膿腫。因此醫(yī)生應做好鑒別診斷，胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要手段，當普通X線胸片及多次查痰尚未確診時，可進一步行胸部計算機斷層掃描（CT）。

4.2 慎重判斷結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）結(jié)果

由于老年肺結(jié)核患者細胞免疫功能低下，約40%的老年肺結(jié)核患者PPD試驗結(jié)果呈陰性，所以當老年人高度懷疑為肺結(jié)核時，即使PPD試驗結(jié)果陰性，也不能輕易排除患病可能，當PPD試驗結(jié)果呈現(xiàn)中度陽性仍不失其輔助診斷價值。因此，應進一步觀察患者病情，進行必要的檢查[3]。

4.3 充分認識原發(fā)性肺結(jié)核的流行病學特點、臨床表現(xiàn)及影像學特點

近年來，原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病年齡后移，老年人原發(fā)性肺結(jié)核患病率有增高趨勢。因此，應充分認識原發(fā)性肺結(jié)核的流行病學特點、臨床表現(xiàn)及影像學特點。

4.4 重視痰結(jié)核菌檢查

痰結(jié)核菌陽性是確診肺結(jié)核的依據(jù)，若取痰次數(shù)不夠或標本不合格，均可影響檢查質(zhì)量。痰結(jié)核菌培養(yǎng)可提高痰菌陽性率。

4.5 連續(xù)觀察患者病情變化

對肺部病灶經(jīng)正規(guī)抗炎治療后又反復發(fā)作，特別是經(jīng)喹諾酮類抗菌素治療后病灶一度吸收，此后又復發(fā)的老年人要考慮到患肺結(jié)核的可能。應及早進行有關(guān)檢查，盡早明確診斷。

4.6 重視纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查

對支氣管內(nèi)膜結(jié)核及時進行纖支鏡檢查是確診的重要手段。在臨床上往往不易與其他肺部疾病鑒別的痰涂片陰性的肺下野結(jié)核也能通過纖支鏡檢查確診。必要時對疑難病例可行經(jīng)皮肺組織穿刺活檢、胸膜活檢，以盡早明確診斷，減少誤診。

5 老年肺結(jié)核的化療原則

在治療上要根據(jù)老年人的特征，實行個體化治療。針對老年人抗結(jié)核治療過程中藥物副作用發(fā)生率高的特點，應根據(jù)具體情況選用抗結(jié)核藥物。對體質(zhì)較好、營養(yǎng)狀態(tài)好，又是初治肺結(jié)核的老年人可按常規(guī)方案治療；對體質(zhì)較弱、營養(yǎng)狀態(tài)不佳、合并多種疾病的老年人，抗結(jié)核藥物種類易少不易多，最好早期靜脈給藥，以減少消化道癥狀的發(fā)生，提高抗結(jié)核治療的依從性。對復治患者除按標準復治方案治療外，并酌情根據(jù)有無藥物副作用或藥物副作用的大小增減或更換抗結(jié)核藥物，必要時做藥敏試驗選擇用藥。

老年肺結(jié)核患者因生理功能減退，各系統(tǒng)功能低下及并發(fā)癥多、用藥多以及抗結(jié)核藥物的不良反應多等諸多因素不利于實施化療。為了安全、有效地治療，老年肺結(jié)核的化療原則除遵循早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程外，還應注重個體化用藥。在使用藥物前，應充分考慮老年患者的個體差異、經(jīng)濟狀況等，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，讓老年患者積極配合治療。

5.1 減量用藥

老年患者體內(nèi)含水量偏少，肝、腎功能低下，導致藥物的血藥濃度高、消除緩慢，半衰期延長，致使藥物易發(fā)生毒副反應，所以老年患者的用藥劑量應嚴格控制。結(jié)核病控制項目（簡稱項目）所使用隔日組合板裝藥，并不適合所有的老年患者。項目所使用的短化方案，對于高齡、體弱、耐受性差者應慎用。

5.2 選擇用藥

對老年肺結(jié)核患者一般不用氨硫脲，少用氨基糖甙類抗生素。因為氨硫脲為抑菌藥，安全性小，具有肝、腎毒性和骨髓抑制等不良反應，因此老年患者不宜使用；氨基糖甙類藥均為腎毒性藥，用藥不當易發(fā)生尿毒癥；利福平、異煙肼、吡嗪酰胺均為肝毒性藥，應盡量避免三藥聯(lián)用；利福平和異煙肼聯(lián)合使用時易對肝臟產(chǎn)生毒副作用，當轉(zhuǎn)氨酶指數(shù)異常時，必須保肝治療，必要時調(diào)整用藥。

5.3 監(jiān)測用藥

老年人用藥劑量個體差異大，藥物不良反應多于青年人，即使同齡老年人的藥物劑量也相差數(shù)倍。為了防止或減少抗結(jié)核藥物的毒副作用，應對老年患者進行血藥濃度監(jiān)測，以決定用藥劑量或調(diào)整劑量。此外，在用藥前后應定期監(jiān)測肝、腎功能以及視力、聽力等。特別注意的是，隨著年齡的增長，隱性糖尿病成為老年人的殺手，許多肺結(jié)核患者合并糖尿病，使抗結(jié)核藥物治療效果不佳。所以，在治療肺結(jié)核時監(jiān)測患者的血糖、尿糖也是必要的。

6 老年肺結(jié)核的治療

以上分析表明，老年肺結(jié)核的個體差異大，對藥物的耐受性不同，并發(fā)癥多，選擇合適的治療方案尤為重要。為此，筆者根據(jù)臨床實踐與國內(nèi)外研究成果，就老年肺結(jié)核患者的治療提出以下幾點建議。

6.1 選擇合適的化療方案

（1）對于健康狀況良好且經(jīng)濟條件差的老年肺結(jié)核患者，使用項目提供的免費抗結(jié)核藥物，把隔日用藥改為每日用藥，就是把一板藥平均分為2板，即強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日服用2個月/后續(xù)期：異煙肼、利福平隔日服用4個月；強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日服用2個月/后續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日服用6個月（2H3R3Z3E3/4H3R3變 為 2HRZE/4HR，2H3R3Z3E3/6H3R3E3變 為2HRZE/6HRE）。（2）對于健康狀況中等，并對藥物耐受性差的老年患者，一般采用利福平（利福噴?。㏑（L）、異煙肼（H）、乙胺丁醇（E）三藥聯(lián)用 9個月，常用方案為 2R（L）HE/7RH，2R（L）HE/HE，9R（L）HE。（3）對于體弱及耐受性差者可選用 9LHE，9LD（結(jié)核康欣），9LH。（4）對谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）升高經(jīng)保肝治療后肝功能正常者可選用1～2個月鏈霉素（氧氟沙星）、異煙肼、乙胺丁醇/10～12 個月異煙肼、乙胺丁醇[1-2S（0）HE/10-11HE]。（5）腎功能異常者可選用9R（L）H。（6）對于復治病例，能做藥敏試驗的地區(qū)，應根據(jù)復治的類型、以往用藥時間和用藥種類以及藥敏試驗結(jié)果等進行組方；不能做藥敏試驗的地區(qū)，應根據(jù)復治類型、以往用藥時間和用藥種類等選擇合適的抗結(jié)核藥，制定較為合理的治療方案。

6.2 營養(yǎng)支持療法

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，它和其他疾病一樣也需要營養(yǎng)支持療法，尤其對老年肺結(jié)核患者，由于疾病導致胃腸功能紊亂，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。為了維持正常機體的生理功能，必須供給必需的熱量，保持蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)素的均衡。此外，還應補充足量的鈣、鐵以及維生素，食鹽限制在每日5g左右。老年重癥肺結(jié)核患者或有合并癥時，由于疾病消耗大，進食少或不能進食時，應靜脈給予氨基酸、脂肪乳或白蛋白等。

6.3 免疫增強劑的應用

老年肺結(jié)核患者免疫功能低下，復治、難治病例較多，單一化療效果較差，因此應給予免疫增強劑調(diào)整和恢復機體的反應狀態(tài)，提高機體的免疫功能，使之和抗結(jié)核藥一起殺滅結(jié)核桿菌。常用的免疫調(diào)節(jié)劑為：母牛分枝桿菌苗（微卡）轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、云芝多糖、香菇多糖等。

總之，如何認識老年肺結(jié)核的危害，提高診斷率，做到早期診斷，制定規(guī)范、合理的化療方案，是治療成功的前提，而現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略）的實施是治愈老年肺結(jié)核的保障。

[1]杜鐵橋，梁鴻儒，馬新，等．老年人肺結(jié)核的表現(xiàn)[J]．中國防癆雜志，2002，24：327～329．

[2]吳雪瓊．結(jié)核病的免疫學診斷[J]．中國防癆雜志，2009，30：555～558．

[3]徐惠萍，許利凱，王曉聰，等．不典型肺結(jié)核在綜合醫(yī)院的誤診分析[J]．臨床肺科雜志，2007，12（11）：270．

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1671-1246（2010）09-0145-02