左 群，何 蓓，胡高潮，張宗光，劉 輝

（河北大學公共衛(wèi)生學院，河北 保定 071000）

在當前城市醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)中，服務需方的健康信息常規(guī)收集主要來自社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)和城市醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)負責建立所轄社區(qū)居民的健康檔案，居民健康檔案記錄了社區(qū)居民一生的生命體征變化以及自身所從事過的與健康相關的一切行為與事件。它包括家庭檔案、個人檔案和健康檔案等，具體內(nèi)容則涉及每個人的生活習慣、疾病既往史、患病及其治療情況、家庭病史以及體檢結(jié)果等。居民健康檔案還可記錄有關家庭信息，如家庭環(huán)境及設施、家庭經(jīng)濟狀況及生活周期、家庭成員[1]。社區(qū)居民健康檔案可便捷、全面地幫助社區(qū)衛(wèi)生工作人員了解社區(qū)各種人群的健康狀況，分析社區(qū)人群主要健康問題的流行病學特征、確定高危人群、開展疾病管理等[2]。城市醫(yī)院為就診病人建有門診病歷和住院病歷，統(tǒng)稱為醫(yī)院病案[3]，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括基本信息、入出轉(zhuǎn)信息、診療信息、護理信息、醫(yī)學影像信息以及醫(yī)學管理、經(jīng)濟信息等[4]。醫(yī)院病案是醫(yī)生對患者引起疾病的原因、發(fā)生與發(fā)展情況和治療及以往健康狀況、體格檢查所獲資料進行整理、總結(jié)的重要資料，對醫(yī)生了解病人和疾病、正確診斷和采取有效治療方案等具有重要意義。醫(yī)院病案中記載著病人的疾病及檢查的資料和數(shù)據(jù)，病案資料有助于疾病病因研究、疾病診斷方法評價、療效評估等。

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出，我國近期將完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的分工協(xié)作機制，區(qū)域性大中型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)簽訂協(xié)議，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)以社區(qū)人群健康為中心，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務。在新型的城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務協(xié)作體系中，城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)上、下兩級機構(gòu)之間既有各自的功能分工，又有相互聯(lián)系協(xié)作，相比我國以往的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內(nèi)部上下級機構(gòu)之間病例流動、工作人員交流、技術交流更為有序和密切，資源共享程度更強。建立新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系可進一步促進以往在城市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的社區(qū)居民健康信息、病人診療信息在體系內(nèi)的連接與共享，使得城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的需方健康信息更具有完整性和系統(tǒng)性。

1 新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系下需方健康信息連接的必要性與可行性

上級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)之間的診療協(xié)議，使得每一個社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)定點對口一家或數(shù)家上級醫(yī)院，而一家上級醫(yī)院定點對口一定地理范圍內(nèi)的數(shù)個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，這樣，上級醫(yī)院與對口的社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)之間“點對點”，使得雙方具有共同的、地理位置固定的醫(yī)療衛(wèi)生服務需方人群，為兩級機構(gòu)之間需方健康信息的連接、共享提供了便利。

在新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，病人在社區(qū)首診，轉(zhuǎn)診到協(xié)議上級城市醫(yī)院，待診斷明確、治療方案確定后，再由城市醫(yī)院轉(zhuǎn)診社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復治療。隨著病人的轉(zhuǎn)診行為發(fā)生，病人在“點對點”的體系內(nèi)流動，這時，病人在兩級機構(gòu)各自內(nèi)部的相關健康信息也必然在體系流動，這為體系內(nèi)需方健康信息的連接、共享提供了現(xiàn)實必要性。

電子病歷技術為新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系下需方健康信息連接提供了可行性。電子病歷技術可將以前以上級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)各自封閉的醫(yī)療診斷信息，通過網(wǎng)絡實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的信息連接與共享，從而更有效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源[5]。

2 新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系下需方健康信息連接與醫(yī)院科研項目選題

2.1 研究資料真實性與系統(tǒng)性的提高

社區(qū)的居民健康檔案記錄了社區(qū)居民一生的生命體征變化以及自身所從事過的與健康相關的一切行為與事件。它包括家庭檔案、個人檔案、健康檔案等，具體內(nèi)容包括每個人的生活習慣、既往病史、診斷和治療情況、家庭病史及歷次體檢結(jié)果等[6]。社區(qū)提供的完備的居民健康檔案以及社區(qū)相關的自然環(huán)境、社會環(huán)境信息等，豐富、詳實、長期、客觀的信息記錄，為醫(yī)學科研提供了個人和人群生理、心理、社會三個方面的相關信息以及這些信息隨時間變化的情況，提高了研究資料的真實性。

對于病例預后轉(zhuǎn)歸情況調(diào)查分析是臨床研究中一個重要內(nèi)容，而病例失訪是影響研究質(zhì)量的重要因素。臨床隨訪工作需要全程追蹤研究對象，耗費了研究者大量的時間、精力和財力，而這時，來自上級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合信息不僅為這項工作提供了便利，而且提高了病例發(fā)病、治療、轉(zhuǎn)歸以及其他相關情況的信息的系統(tǒng)性、全面性和真實性，可方便地進行短期、中期和長期隨訪，有效開展動態(tài)研究。

2.2 科研特色與科研重點的確定

上級醫(yī)院擁有豐富的病例資源，醫(yī)生在日常臨床實踐中，直接體察著現(xiàn)行診斷技術方法的準確性、治療措施和方法的效果等，不斷面臨著許多診斷問題、治療問題、病因問題和預后估計等，這些問題往往是很好的科研選題[1]。一個好的科研選題是高質(zhì)量科研的起點。在新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，上級城市醫(yī)院可結(jié)合醫(yī)院病例資料、社區(qū)居民健康檔案資料以及社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的實踐工作，研究確定協(xié)作體系內(nèi)社區(qū)人群的疾病譜，并針對該疾病譜的特點，圍繞建立疾病的早期診斷、有效治療方法開展相關的臨床、基礎、公共衛(wèi)生研究[7]。通過這些具有地域特色的科研攻關，尋求當?shù)蒯t(yī)學科研工作的新突破。

同時，社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)直接參與病人的康復治療，熟悉所轄社區(qū)人群的主要健康問題，對疾病預防控制和健康促進的工作中出現(xiàn)的問題等更有親身體會。上級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)工作人員共同組成科研隊伍，可拓展來自不同日常工作背景科研人員的科研思維，將臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生切實、有效地在科研實踐中有機地結(jié)合起來，提高科研結(jié)果的科學性。

2.3 研究對象的合理選擇

合理選擇研究對象是整個研究的關鍵之一。臨床科研中經(jīng)常需要選擇病例組和對照組，且要求兩組具有良好的可比性。其中對照組的選擇顯得尤為重要，研究得出的結(jié)論是否可靠，首先要看對照的選擇是否合理[8]。如果根據(jù)病例的社區(qū)來源，來確定與病例的社區(qū)人群對照、親屬對照、鄰居對照等，可較好地去除生活環(huán)境、經(jīng)濟收入、文化習俗等混雜因素對研究結(jié)果的影響，提高研究結(jié)論的真實性。

2.4 研究成本的降低

臨床醫(yī)學科研的隨訪工作對于觀察診斷、治療效果具有重要作用，醫(yī)院的科研工作中經(jīng)常涉及病例的隨訪。而隨訪信息收集經(jīng)常面臨尋找研究對象難度高、工作量大、資料記載不全等問題，另外，醫(yī)院的科研隊伍多承擔著臨床診療和教學工作，用于科研的時間、精力和人力往往受到制約，經(jīng)常出現(xiàn)因隨訪信息質(zhì)量不高而影響科研質(zhì)量的問題[9]。

在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務協(xié)作體系中，患者在社區(qū)醫(yī)療中心首診，社區(qū)將解決病人向上一級城市醫(yī)院轉(zhuǎn)診，一旦明確了病因和治療方案后，患者又可以轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行后續(xù)治療。加之，社區(qū)完備的居民健康檔案信息，使得城市醫(yī)院可通過協(xié)作體系獲得病例診斷、治療的轉(zhuǎn)歸及其相關信息[10]，為城市醫(yī)院的病例隨訪工作節(jié)約了成本。

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