陳繼洲，楊玉才，何耀眾

（湖北省十堰市東風公司茅箭醫(yī)院兒科，湖北十堰 442012）

兒童顱內壓增高原因眾多，感染、缺氧、中毒、水電解質紊亂等為常見原因，顱內腫瘤和顱內出血也是常見原因。不同病原體導致的顱內感染之間多表現為共同的神經系統(tǒng)癥狀和體征，特別是不典型病例，容易誤診。1997～2008年，筆者統(tǒng)計誤診病例16例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例。男12例、女4例，年齡1個月～12歲。顱內腫瘤6例，顱內出血7例，顱內感染3例。

1.2 臨床表現

顱內壓增高典型癥狀突出。出現頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷共14例，伴語言障礙、肢體肌力改變5例，神經系統(tǒng)病理征陽性15例。發(fā)熱3例。

1.3 實驗室檢查

腦脊液檢查9例，異常5例。頭顱CT檢查15例，均異常，有顱內占位性病變、顱內出血和腦室擴大。磁共振血管造影（MRA）檢查1例，報告腦內多發(fā)性病變。1例黃疸伴顱內出血嬰兒血清CMV-IgM、CMV-IgG陽性。

1.4 典型病例

例1，腦干腫瘤，男性，7歲。雙眼凝視1個半月、雙眼斜視伴行走不穩(wěn)6 d。言語不清。病初頭痛、嘔吐，抽搐1次。不發(fā)熱。體檢：BP 16/9 kPa，雙側瞳孔等大，對光反射遲鈍，視乳頭無水腫。腦膜刺激征陰性，巴氏征陽性。院外腦脊液和腦CT檢查無異常，院內復查腦CT未發(fā)現異常。診斷：①病毒性腦炎。②結核性腦膜炎?常規(guī)治療無效。頭顱CT復查：腦干腫瘤。

例2，腦結核瘤，男性，3歲10個月。左側肢體無力2 d、加重伴失語半天。四肢不自主運動增多。無抽搐。既往史：一年前因反復發(fā)熱按“類風濕”治療，長期口服強的松。體檢：T37.5℃，嗜睡，雙側瞳孔正常。左側肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級，肌張力正常。雙側膝反射（+++）、跟腱反射（++），腦膜刺激征陰性。腦脊液檢查：細胞數17×106/L、白細胞16×106/L，蛋白0.39 g/L、糖4.39 mmol/L、氯化物128.6 mmol/L。診斷，顱內感染：病毒性腦膜炎，結核性腦膜炎，重點考慮病毒性腦炎。入院第14天出現醒狀昏迷、手足徐動。MRA檢查報告：腦血管正常，腦內多發(fā)性病變、結核感染可能性最大。抗癆治療1個月，顱內多發(fā)性結核瘤顯著吸收。

例 3，顱內腫瘤，女，7 歲。頭痛、嘔吐 3 d，昏迷 10 min。頭頂劇痛，每天嘔吐3～4次。輸液后突然昏迷約10 min。按過敏性休克搶救后清醒。不發(fā)熱。查體：頸軟，視乳頭水腫?？耸险?、布氏征陰性，雙側巴氏征陽性。血電解質正常。診斷：①過敏性休克。②腦血管意外。追問病史：有頭痛史2年，近4個月經常頭痛、嘔吐。頭顱CT檢查：鞍上占位性病變并腦積水，顱咽管瘤可能性大。

例4，腦出血，男性，10歲。發(fā)熱、嘔吐半天，抽搐1次。伴頭昏、頭痛。體檢：T 38.4℃，嗜睡，頸項強直。克氏征、布氏征陽性，巴氏征陽性。查血：白細胞18.7×109/L，中性粒細胞87.1%、淋巴細胞12.9%。腦電圖正常。診斷：①急性胃炎，②病毒性腦炎？抗感染、脫水治療，患兒癥狀加重，淺昏迷。腦CT檢查：左側額頂部及胼胝體出血潰入腦室。

例5，結核性腦膜炎，男性，4歲。發(fā)熱1個月、右側胸腔積液21 d。中高熱，咳嗽。T 38.2℃、體重11.5 kg。胸右側肋間隙飽滿、叩濁、呼吸音低。院外右側胸腔穿刺抽出200 ml透明液體。外周血：白細胞22.2×109/L、中性粒細胞82%、淋巴細胞18%。血沉105 mm/h，結核菌素皮試陰性，CRP＞200 mg/L，ANA(-)，痰培養(yǎng)出嗜麥芽黃單胞桿菌，反復胃液涂片未找到抗酸桿菌，CT報告肺門淋巴結腫大、腦室擴大。診斷胸膜炎原因待查：①化膿性胸膜炎。②結核性胸膜炎。首先考慮化膿性胸膜炎，用泰能、復達欣抗感染治療6 d。痰查出白色念珠菌。15 d后，患兒頭痛，精神差，頸抗，巴氏征陽性。腦脊液常規(guī)：微渾、潘氏試驗（++）、細胞數 324×106/L、白細胞 310×106/L、單核 38%、分葉62%；生化：蛋白2.92g/L、糖1.3 mmol/L、氯化物104.5 mmol/L。再次胃液檢查找到抗酸桿菌。診斷結核性腦膜炎。

2 結果

16例患兒均確診，得到及時治療，痊愈出院。

3 討論

診斷兒童顱內壓增高并不困難，關鍵在于病因的鑒別。

3.1 顱內占位性病變

①全面掌握病史可以提示正確的診斷思路。例3現病史提示急性起病，不容易考慮到顱內腫瘤。既往有慢性顱內高壓表現，結合頭顱CT檢查作出正確診斷。②頭顱CT掃描層次不到位可能會失去及時發(fā)現病灶的機會。例1多次CT檢查都忽視掃描腦干部位，延誤了診斷。③顱內感染可以引起或者表現為顱內占位性病變。例2屬顱內結核感染但腦脊液無典型結腦改變。

3.2 顱內出血

①對顱內出血嬰兒伴發(fā)黃疸需考慮巨細胞病毒感染。②理論知識欠缺，不善于臨床分析導致誤診。病毒性腦炎急性期腦電圖檢查常有彌漫性或局灶性慢波增多，多有前驅癥狀，病毒侵犯以腦實質為主時，表現腦炎癥狀[1-2]，不一定有腦膜刺激征。例4突然起病，以顱內高壓、意識障礙和腦膜刺激征為主要表現。腦電圖正常。需鑒別神經系統(tǒng)的感染，還應該根據理論知識作出正確的臨床分析。

3.3 顱內感染

排除結核感染非常困難。①沒有完全排除結核感染時不要一味升級使用高檔抗生素，以免導致二重感染。②結核性腦膜炎首發(fā)癥狀隱匿。腦室擴大和腦脊液改變可以出現在神經系統(tǒng)癥狀發(fā)生之前。結核性腦膜炎在病程早期可發(fā)生腦積水，說明腦CT能為結核性腦膜炎的診斷提供可靠的依據[3-4]。例5早期腦室擴大沒有引起足夠重視。由于后期癥狀顯現，最終通過反復胃液查找抗酸桿菌才獲得正確診斷。③對既往病史和治療細節(jié)不作深入分析可能將診斷思路引入歧途。病例2的診斷過程也說明長期激素治療可能掩蓋結核感染的臨床表現。

[1]韓玉昆,陳樹寶,楊錫強.實用兒科診斷治療學[M].合肥:安徽科學技術出版社，2000:436-438.

[2]陳靖,楊瑞蘭.重型顱腦損傷的護理[J].中國現代醫(yī)生,2007,45(2):99-100.

[3]胡亞美,江載芳.諸福堂實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:992,997.

[4]萬朝敏,范娟.兒童結核性腦膜炎的診斷和治療[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(10):724.