曾文龍 王水連 邱耿鋒

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。本院于2001年6月至2008年5月實(shí)施了1450例LC，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組1450例中男495例，女955例，13～94歲(平均52.5歲)。擇期手術(shù)1325例，急診125例。膽囊結(jié)石合并膽囊炎1350例，膽囊息肉48例，慢性膽囊炎15例，膽囊結(jié)石并萎縮性膽囊炎35例，膽囊癌并膽囊結(jié)石2例，既往有腹部手術(shù)史86例，膽囊結(jié)石并肝硬化20例，膽囊結(jié)石并肝囊腫2例，合并糖尿病65例，合并高血壓75例，合并慢性闌尾炎12例，合并冠心病25例，合并卵巢囊腫6例，合并腹股溝疝2例。

1.2 手術(shù)方式 全麻成功后，患者取仰臥位，建立CO2氣腹，壓力10～12 mm Hg，均采用四孔法。順逆結(jié)合法切除膽囊，手術(shù)時(shí)間為12～120 min。術(shù)中首先解剖膽囊壺腹部、膽囊三角，仔細(xì)分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，確定膽囊管、膽總管、肝總管三者關(guān)系后離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈。對(duì)于膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊張力高，先行膽囊減壓，用分離鉗將嵌頓結(jié)石向膽囊方向攤擠，或膽囊管切開，先取出結(jié)石。對(duì)急性膽囊炎、膽囊床滲血較多、慢性膽囊炎、膽囊三角解剖不滿意者，常規(guī)放置腹腔引流管，若無(wú)異常情況，一般術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。

2 結(jié)果

1438例順利完成手術(shù)，聯(lián)合闌尾切除12例，聯(lián)合肝囊腫開窗引流術(shù)2例，聯(lián)合卵巢囊腫剝除術(shù)6例，聯(lián)合腹股溝疝kugel修補(bǔ)2例;中轉(zhuǎn)開腹12例，其中calot三角呈冰凍樣粘連10例，膽囊癌2例。術(shù)后腹腔出血2例(1例為肝硬化患者膽囊床滲血;1例為膽囊動(dòng)脈與膽囊管并行，鈦夾同一方向夾，夾閉不全;均再次到手術(shù)室在腹腔鏡下止血成功)，術(shù)后20 min出現(xiàn)急性左心衰1例，從氣管導(dǎo)管溢出大量粉紅色泡沫痰，血氧飽和度下降，雙肺布滿濕性啰音，經(jīng)利尿、脫水、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心等治療心衰得以控制。遺漏病變2例中1例為升結(jié)腸腫瘤，行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，現(xiàn)健在;胃底賁門癌1例。本組病例未發(fā)現(xiàn)膽漏、膽道殘留結(jié)石、膽道狹窄等并發(fā)癥，平均住院5 d，均痊愈出院，無(wú)死亡。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為現(xiàn)代微創(chuàng)外科的經(jīng)典手術(shù)，是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也有膽道損傷、膽漏、出血、內(nèi)臟熱損傷等并發(fā)癥。

3.1 膽管損傷是LC最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］，我國(guó)142 946例LC調(diào)查結(jié)果(1998年)顯示平均死亡率0.01%，平均膽管損傷率為0.19%，平均膽瘺率0.14%［2］。腹腔鏡手術(shù)膽管損傷有其突出的特點(diǎn):膽管損傷部位高并常累及左右肝管，有時(shí)傷及肝動(dòng)脈，處理此種膽管損傷需要更復(fù)雜的外科技術(shù)，并會(huì)有嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后果，這是今后膽道外科面臨的一個(gè)新的難題［3］。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或者過分自信、解剖不清和結(jié)構(gòu)異常是膽囊切除導(dǎo)致膽管損傷的主要原因［4］。本組病例無(wú)膽管損傷，筆者認(rèn)為在于:①充分熟悉掌握肝膽系統(tǒng)的正常解剖和變異結(jié)構(gòu)，必須具備豐富的開腹膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn);②注意病例的篩選，早期選擇單純膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，適應(yīng)證逐漸放寬;③術(shù)中輕柔精細(xì)解剖膽囊前、后三角，先解剖后三角，再解剖前三角，三管結(jié)構(gòu)清楚后方可離斷膽囊管、分離膽囊三角盡量不用電凝及電切;④術(shù)中若遇膽囊炎癥水腫、粘連或萎縮等膽囊三角無(wú)法解剖，根本無(wú)法顯露膽囊管時(shí)，可采用完全逆行法切除膽囊，最后才切斷膽囊管和膽囊血管。如遇膽囊三角無(wú)法解剖分離，又因慢性炎癥、纖維增生、瘢痕攣縮，無(wú)法逆行剝離時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，本組中轉(zhuǎn)開腹12例，其中因calot三角呈冰凍狀粘連10例，膽囊癌2例。

3.2 術(shù)后腹腔內(nèi)出血 術(shù)后出血是LC常見的并發(fā)癥，處理及時(shí)預(yù)后較好，一般不會(huì)造成嚴(yán)重的后果。其原因主要有:①患者有肝硬化門脈高壓病史，凝血功能差，膽囊與肝臟之間有大量小的增生血管交通支，電鉤剝離膽囊時(shí)雖然暫時(shí)不出血，術(shù)后血痂脫落引起出血;②膽囊萎縮與肝臟之間的間隙不明顯，剝離膽囊時(shí)電鉤鉤得太深，肝創(chuàng)面出血;③膽囊血管過于游離，組織量太少，鈦夾不易夾緊而脫落;④膽囊動(dòng)脈與膽囊管并行走向，鉗閉膽囊管，因鉗閉不全而出血。本組2例均表現(xiàn)為術(shù)后腹痛、腹脹、脈搏增快，血壓進(jìn)行下降，血色素減少，腹腔引流管引出新鮮血液，考慮術(shù)后繼發(fā)腹腔內(nèi)出血，積極補(bǔ)充血容量的前提下，再次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)一例為肝硬化患者，膽囊床滲血不止，止血后加一塊止血紗布覆蓋。另一例為膽囊動(dòng)脈與膽囊管并行，鈦夾同一方向夾，造成夾閉不全而出血，體會(huì)類似膽囊血管與膽囊管并行時(shí)，二枚鈦夾可采用不同方向夾閉防止出血。

3.3 遺漏腹腔病變 遺漏腹腔內(nèi)病變2例，1例為胃底賁門癌，術(shù)后1個(gè)月，覺吞咽不適，胃鏡檢查證實(shí)。1例為升結(jié)腸癌，3個(gè)月后便血，大便不暢再次入院，行升結(jié)腸癌根治，現(xiàn)健在。由于LC時(shí)手不能直接觸摸，對(duì)腹腔內(nèi)臟器的探查有欠缺，所以術(shù)前詢問病史體檢時(shí)應(yīng)盡量全面，必要時(shí)可做相應(yīng)檢查，并采取一定的措施。

3.4 加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)及充分認(rèn)識(shí)CO2氣腹的影響，特別是對(duì)老年人的影響。本院開展LC初期，本組一例75歲患者，術(shù)后20 min出現(xiàn)急性左心衰，而術(shù)前各項(xiàng)檢查均正常，是始料不及的，分析:①氣腹壓增高，妨礙了下腔靜脈回流，同時(shí)隔肌抬高，加上人工呼吸的正壓給氧使氣道及肺泡內(nèi)壓力增高，肺內(nèi)血容量減少，回心血量減少，前負(fù)荷減小，此時(shí)患者需增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，維持正常心輸出量，心臟作動(dòng)明顯增加;②高碳酸血癥抑制心肌收縮，同時(shí)導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓升高，心臟后負(fù)荷增加;③手術(shù)結(jié)束時(shí)，全腹壓突然減低，下腔靜脈阻力減低，同時(shí)膈肌下移，肺血容量增大，回心血量驟然增加，心臟前負(fù)荷增大。由于高碳酸血癥的作用，心臟的后負(fù)荷仍大于正常，使得心臟的前、后負(fù)荷同時(shí)增大，當(dāng)心臟功能存在異常時(shí)，極易導(dǎo)致急性心衰。通過此教訓(xùn)，筆者認(rèn)為對(duì)老年人應(yīng)充分認(rèn)識(shí)CO2氣腹的影響，不但要做好術(shù)前的充分檢測(cè)準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察術(shù)中血?dú)庾兓?，降低氣腹壓力，縮短氣腹時(shí)間。手術(shù)結(jié)束解除氣腹時(shí)，應(yīng)使腹壓緩慢減低，不致于因腹壓下降過快，而使回心血量驟然增加。

［1］胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù).山東科技出版社，2001:83.

［2］劉國(guó)禮.共同努力使腹腔鏡手術(shù)造福于更多患者.中華普通外科雜志，2004，19(2):69-70.

［3］趙玉沛.2005年普通外科進(jìn)展的回顧與展望.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(5):321-327.

［4］李洪秀，李航宇，孔凡民.膽囊切除致膽管損傷5例報(bào)告.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(5):281.