燕海峰 王力巖

普外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥是切口感染，其中結(jié)腸及闌尾穿孔手術(shù)切口感染率較高，可達(dá)到20%以上，因此預(yù)防并減少普外科手術(shù)切口感染有重要臨床意義。筆者通過(guò)對(duì)內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院2002年1月至2005年12月236例普外科圍術(shù)期患者抗生素使用及切口感染相關(guān)資料進(jìn)行分析，以探討抗生素在預(yù)防切口感染中的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例321例，男164例，女157例，發(fā)生切口感染21例，切口感染率6.54%。切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染學(xué)》收載的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 按照不同手術(shù)切口類型將病例分為3組，再根據(jù)使用抗生素的種類、使用方法及療程不同分類。3類抗生素均為靜脈給藥，青霉素類以青霉素鈉、氨芐青霉素為主;頭孢菌素類以頭孢呋辛、頭孢曲松等第三代頭孢菌素為主;喹諾酮類以諾美沙星、氧氟沙星為主。用法一組為麻醉前1 h用半量，術(shù)后用半量，另一組為術(shù)后全量給藥;使用時(shí)間分別為3 d。

2 結(jié)果

21例傷口感染病例，感染率為6.54%。其中男9例，女12例。年齡分布為32～70歲。急癥手術(shù)15例，占41%。選擇性手術(shù)患者術(shù)前住院時(shí)間6 d共6例，占28.6%。伴有各種慢性病者共8例，占38.2%，其中高血壓1例、冠心病3例、糖尿病3例、老慢支及呼衰2例、腦梗死及中風(fēng)1例。5例患者于術(shù)前半小時(shí)接受抗生素治療。1例術(shù)前血清白蛋白低于35 g/L。

細(xì)菌培養(yǎng)共11例，占52.3%。培養(yǎng)陽(yáng)性率為80%，共9例。其中 G+菌8株，G-菌2株。二類切口手術(shù) 15例，占71.4%。三類切口手術(shù)6例，占28.6%。10例患者術(shù)后均接受二聯(lián)以上抗生素治療5～10 d不等，使用抗生素最多為頭孢類、喹諾酮類，且多為經(jīng)驗(yàn)性用藥。

3 討論

在我國(guó)，普遍存在不合理應(yīng)用抗菌藥物的問(wèn)題，這些問(wèn)題導(dǎo)致了嚴(yán)重和廣泛的藥物不良反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥性日益增加等，這種情況在基層醫(yī)院的外科尤為普遍。外科切口感染因素很多，而普外科手術(shù)中腹部感染機(jī)會(huì)較多，術(shù)后感染率較高。目前一般認(rèn)為術(shù)后發(fā)生感染的可能性超過(guò)5%，一旦感染引起嚴(yán)重后果者應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素［2］。因此，普外科合理的預(yù)防性使用抗生素，不但能降低手術(shù)切口感染，同時(shí)也可降低其他部位的感染發(fā)生。

抗生素的選擇應(yīng)以病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)為準(zhǔn)，但臨床工作中病原學(xué)檢測(cè)存在時(shí)效性差、檢出率偏低等缺陷。因此，在使用抗生素時(shí)，多根據(jù)文獻(xiàn)中經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇抗生素。普外科進(jìn)腹手術(shù)較多，切口感染致病菌以G-桿菌為主，亦有一部分G+球菌。主要有大腸埃希菌、大腸桿菌、克雷伯肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等［2］，據(jù)此，普外科預(yù)防切口感染的重點(diǎn)應(yīng)根據(jù)上述病原學(xué)特點(diǎn)來(lái)選擇。

從中可以看出對(duì)Ⅱ、Ⅲ類切口頭孢菌素和喹諾酮類效果明顯優(yōu)于青霉素類，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)大都為腹腔中大型手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素較多。目前大量研究證實(shí)，青霉素對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌耐藥不斷升高，頭孢菌素類特別是第三代頭孢對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng)，且具有高度的組織滲透力、抗菌譜廣、有效濃度時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，預(yù)防切口感染效果較好。喹諾酮類抗生素尤其是第三代喹諾酮，亦具有較高的抗菌敏感性。有報(bào)道稱其對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌敏感［4］，而這些正是腹部手術(shù)切口感染常見(jiàn)菌種。本文顯示喹諾酮類與頭孢菌素類預(yù)防切口感染效果相近，無(wú)明顯差異，表明喹諾酮類抗生素在普外預(yù)防切口感染中運(yùn)用日益受到關(guān)注。

預(yù)防用藥是指在發(fā)生感染前用藥，所以時(shí)間是關(guān)鍵，適時(shí)給藥可有效殺滅侵入切口并定植的細(xì)菌。對(duì)圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染，最佳給藥時(shí)間為皮膚切開(kāi)前30～60 min，剖宮產(chǎn)手術(shù)可延遲到鉗夾臍帶后給藥［5］。另外根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短選擇抗生素亦有重要意義，對(duì)于時(shí)間短的手術(shù)，用短效抗生素(如第三代喹諾酮類)即可使有效血藥濃度維持手術(shù)全過(guò)程，對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(一般＞150 min)，選用長(zhǎng)效抗生素，麻醉前一次給藥，無(wú)需手術(shù)中追加，血液和組織中即可保持有效藥物濃度。研究表明在預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后感染率高的手術(shù)中，運(yùn)用半衰期長(zhǎng)的抗生素，術(shù)前一次給藥不僅可保證有效藥物濃度作用整個(gè)手術(shù)過(guò)程，還可減少不良反應(yīng)發(fā)生，值得提倡。

總之，在圍術(shù)期，合理選用抗生素，不僅可降低術(shù)后感染的發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者無(wú)論在經(jīng)濟(jì)或健康恢復(fù)上都大有益處的。