陳冕 趙穎 鄧冬梅 俞盛蘭 彭桑 霍秀明

1 資料與方法

1.1 資料來源 佛山市婦幼保健院自2005年7月至2009年4月，圍術(shù)期未使用抗生素的小兒清潔手術(shù)病例共93例，為非抗生素使用觀察組;另隨機(jī)抽取同期圍術(shù)期使用抗生素的小兒清潔手術(shù)病例93例，為抗生素使用對(duì)照組。兩組病例男116例，女70例;年齡(6.3±2.1)歲，年齡2～13。共包括小兒腹股溝斜疝91例，小兒鞘膜積液61例，小兒體表血管瘤18例，多指13例，其他4例。入選病例已排除機(jī)體易感因素如貧血、慢性疾病、腫瘤等，術(shù)前體溫正常。兩組患兒的年齡分布、手術(shù)時(shí)間相近，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 傷口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 查閱病歷若記載傷口及其周圍紅腫熱痛或出現(xiàn)深部感染臨床表現(xiàn)，無論有否血象支持或細(xì)菌學(xué)證據(jù)，均按傷口感染診斷。在感染與否無法界定時(shí)按感染對(duì)待。

1.3 呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 查閱病例若記載術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸道感染相關(guān)癥狀如發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽等，或查體發(fā)現(xiàn)咽充血或扁桃體腫大等相關(guān)體征，血象提示細(xì)菌或病毒感染，均診斷術(shù)后呼吸道感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 傷口感染 未使用抗生素組1例多指切除術(shù)的患兒術(shù)后出現(xiàn)傷口紅腫，有輕度化膿性感染征象，膿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌;另1例腹股溝斜疝患兒腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)環(huán)口處經(jīng)皮穿刺點(diǎn)紅腫、硬結(jié)，考慮線結(jié)反應(yīng)，按傷口感染處理。使用抗生素組中，1例鞘膜積液患兒行開放性鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)后出現(xiàn)傷口局部紅腫，無化膿性感染。兩組傷口感染率統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 手術(shù)非相關(guān)部位感染 未使用抗生素組呼吸道感染2例，使用抗生素組呼吸道感染3例，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P＞0.05)。

3 討論

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。傷口感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染。根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，外科清潔手術(shù)一般無需預(yù)防性使用抗生素［1］，僅對(duì)于創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長、滲血多或一旦感染后果嚴(yán)重(如放置永久性假體、人造血管等)者可考慮使用;對(duì)于Ⅱ類切口，均可考慮使用抗生素;而Ⅲ類切口則必須使用抗生素。而實(shí)際情況是，外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用非常普遍，抗菌藥物的濫用導(dǎo)致了世界性細(xì)菌耐藥性的日趨嚴(yán)重［2］。規(guī)范并嚴(yán)格管理圍術(shù)期抗生素使用，具有重要意義。

小兒患者免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善，加上手術(shù)打擊，術(shù)后抵御外來微生物侵襲的能力有所下降，理論上術(shù)后出現(xiàn)傷口感染或者呼吸道感染的幾率應(yīng)增加?？赡艹鲇谝陨峡紤]，小兒外科醫(yī)生在清潔手術(shù)患兒身上使用抗生素的比率居高不下，而且存在使用廣譜抗生素的情況，反映出醫(yī)生對(duì)術(shù)后感染的擔(dān)憂。但是，抗生素的濫用，特別是廣譜抗菌藥物的過度使用，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥情況日趨嚴(yán)重［3］。目前認(rèn)為小兒預(yù)防性使用抗生素的指征有:①新生兒(容易有肺部并發(fā)癥)手術(shù);2腹部手術(shù)有污染可能者;3腸道手術(shù)的準(zhǔn)備;④嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷(包括開放性創(chuàng)傷);⑤早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、營養(yǎng)不良或使用激素者。

小兒外科清潔手術(shù)種類多為腹股溝斜疝、鞘膜積液、多指、體表血管瘤等，一般情況下患兒體格發(fā)育未受影響。以上幾種手術(shù)方式均較為簡單，小兒麻醉也日趨成熟、安全。所以，在排除機(jī)體存在易感因素如營養(yǎng)不良、貧血、感染等情況下，該部分患兒對(duì)于手術(shù)打擊還是有一定承受能力的。本次回顧性對(duì)照分析的結(jié)果也提示，對(duì)于小兒清潔手術(shù)，圍手術(shù)期是否使用抗生素與術(shù)后傷口、呼吸道是否出現(xiàn)感染無顯著性相關(guān)，說明了對(duì)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》小兒患者同樣適用，小兒清潔手術(shù)一般情況下無需預(yù)防性使用抗生素。而未使用抗生素組傷口、呼吸道感染率共為4.25%，根據(jù)“任何術(shù)后預(yù)防期感染率超過5%的外科手術(shù)均應(yīng)給予預(yù)防性抗生素”的標(biāo)準(zhǔn)［4］，亦未達(dá)到預(yù)防性使用抗生素的要求。

在統(tǒng)計(jì)分析的過程中我們還發(fā)現(xiàn)，即使僅針對(duì)于圍術(shù)期用藥的方法而言，亦存在不足之處，例如有相當(dāng)部分患兒的抗生素是術(shù)后才第一次使用的。已有研究明確表明，術(shù)后3 h內(nèi)使用抗生素幾乎沒有預(yù)防感染的效果［5］。

合理應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約衛(wèi)生資源有著積極意義。此外，對(duì)于維持患者機(jī)體微生態(tài)的平衡穩(wěn)定，在世界范圍內(nèi)減少細(xì)菌耐藥性等方面，均有著重要的意義。目前，需要強(qiáng)調(diào)的是，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用需有力的監(jiān)督機(jī)制保證，實(shí)施規(guī)范化預(yù)防用藥需要各有關(guān)部門的共同響應(yīng)。如果能夠?qū)⒑侠碛盟幾鳛橐豁?xiàng)重要指標(biāo)納入到醫(yī)院考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中，那么，圍手術(shù)期抗生素合理使用就有可能取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。另外，建議將臨床醫(yī)師圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)納入外科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容中，外科臨床醫(yī)師應(yīng)積極參與。還有就是建立一支稱職的臨床藥師隊(duì)伍，建立健全臨床藥師制度，實(shí)行藥師下臨床，為臨床合理用藥提供咨詢和建議，進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥行為，推動(dòng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的順利實(shí)施。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004.

［2］李宏光，李淑芬.臨床抗生素應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(2):130-131.

［3］黎沾良.合理使用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10(1):14-15.

［4］李寧，黎介壽.圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的進(jìn)展.普外臨床，1991，6(4):242.

［5］時(shí)德.普外科中預(yù)防用抗生素.普外臨床，1995，10(1):4.