李志彬

隨著生活質(zhì)量的提高，膽囊炎及膽石癥的發(fā)病率逐年上升，同時(shí)，由于我國人口結(jié)構(gòu)的老齡化，老年人膽囊炎及膽石癥發(fā)生率日漸增加［1］。術(shù)前往往合并心、肺、肝、腎等多種疾病，手術(shù)危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，在診斷和治療上有其特殊性［2］。如何對老年膽道疾病患者正確地進(jìn)行外科治療已成為膽道外科工作者面臨的重要課題。對我科2005年1月至2008年12月經(jīng)手術(shù)治療的80例老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男35例，女45例;年齡61～83歲。其中膽囊炎膽囊結(jié)石53例;膽總管結(jié)石14例;復(fù)合性結(jié)石13例。病程3個(gè)月～20年不等。

1.2 臨床表現(xiàn) 上腹部隱痛、腹脹、暖氣、返酸35例，右上腹絞痛、寒顫、黃疸22例，右上腹疼痛黃疸惡心嘔吐15例，無癥狀8例。并發(fā)癥:膽囊壞疽、膽汁性腹膜炎8例，急性化膿性膽管炎5例，膽囊息肉4例，急性胰腺炎2例。

1.3 術(shù)中所見及術(shù)式選擇 膽囊炎性水腫30例，萎縮性膽囊炎15例，化膿性膽囊炎18例，膽囊部分壞疽7例，膽囊穿孔10例。單純膽囊切除53例，膽囊切除+膽總管切開取石，T管引流20例，膽囊部分切除5例，膽囊造瘺2例。

2 結(jié)果

本組治愈74例;死亡6例，其中1例為急性膽囊炎行經(jīng)囊造瘺術(shù)，3例為急性壞疽性膽囊炎，膽囊穿孔腹膜炎，死因?yàn)楦腥緮⊙Y致多器官功能衰竭，另2例死于術(shù)后并發(fā)急性心肌梗死。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥19例，其中肺部感染13例，傷口感染2例，傷口裂開2例，急性心肌梗死2例。

3 討論

老年人膽囊炎以膽石癥引起最常見，其患病率隨年齡的增加而增加。60～69歲時(shí)為42.7% ，超過70歲以上的老年人約有半數(shù)以上患有膽結(jié)石。在急性發(fā)作時(shí)癥狀不典型，容易造成誤診和延誤治療［3.4］。老年人的反應(yīng)能力低下，臨床表現(xiàn)往往與疾病的病理變化不相一致，一些患者膽囊穿孔僅有輕微的腹痛和上腹部壓痛，所以使臨床醫(yī)生難以從僅有輕微的癥狀和體征中作出正確的判斷，而忽視了疾病的本質(zhì)。因而約有1/3患者被延誤治療，約有1/3急性膽囊炎患者就診時(shí)已發(fā)生膽囊壞疽或穿孔。

老年人的膽結(jié)石常會引起膽道較嚴(yán)重的病變。合并急性膽囊炎時(shí)，容易發(fā)生膽囊壞疽和穿孔［5］。膽囊穿孔約占老年膽石癥急診病例的13% ，原因?yàn)?①由于老年人對痛覺反應(yīng)的遲鈍，臨床早期癥狀、體征不典型，就診時(shí)間晚，延誤了治療;②老年人免疫功能低下，應(yīng)激能力下降，病情進(jìn)展快;③老年人膽囊肌張力減弱，排石功能差，結(jié)石易于嵌頓壺腹或膽囊管，膽囊內(nèi)壓增加，繼發(fā)感染形成化膿性膽囊炎，再加上膽囊壁小動脈硬化供血不足，導(dǎo)致膽囊壞死穿孔，繼發(fā)膽汁腹膜炎，伴中毒性休克。

對常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石的老年患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)治療，杜絕不適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療法。特別是急癥患者，膽囊病理改變較重，病程進(jìn)展快，炎癥消退慢，非手術(shù)治療難以改變病理進(jìn)程。老年人膽囊最末端及Oddi括約肌彈性減弱松弛易逆行膽道感染，膽囊較肥厚，彈性差，膽汁淤滯，大多數(shù)急性膽囊炎在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的。因此對老年人膽囊炎膽囊結(jié)石，應(yīng)早期積極手術(shù)治療。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不主張貿(mào)然急診手術(shù)，尤其對病情較輕較穩(wěn)定的患者，應(yīng)該避免急診手術(shù)。在患者入院后，可先積極有效地綜合處理，評估6～12 h全身及局部對治療的反應(yīng)，再決定手術(shù)治療。經(jīng)保守治療12 h，癥狀體征無明顯改善且進(jìn)行性加重，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱和休克癥狀者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)方法的選擇［6］要根據(jù)患者全身情況評估其對手術(shù)的耐受性、術(shù)中探查組織炎癥程度及局部解剖關(guān)系是否清楚。如病情允許，一般可行膽囊切除術(shù)，力求簡單、安全、有效，避免不必要的附加手術(shù)，盡快解除膽道梗阻，引流越早效果越好。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，T管引流或膽腸吻合可解除梗阻，預(yù)防復(fù)發(fā)，只要病情允許，膽總管炎癥水腫不明顯，盡量行膽總管十二指腸吻合。

總之，老年人膽囊炎、膽石癥的發(fā)生宜積極手術(shù)治療，這樣可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，患者高齡并非手術(shù)禁忌。

［1］王力，王云.老年人急性壞疽性膽囊炎的診斷與治療.中國普通外科雜志，2005，14(8):585-587.

［2］Lai，Ecs，Tam Pc，Paterson IA，et al.Emergencysurgery of severe acute cholangitis:the high risk patients.Ann Surg，1990，211:55.

［3］羅恩釗，鄭衛(wèi)平.老年人膽道疾病(80例臨床分析).中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1984，3(2):152-154.

［4］王正茂，聶文廣.老年人膽囊炎膽囊結(jié)石(附120例臨床分析).中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1984，3(3):241-242.1

［5］施維錦.老年膽道疾病.腹部外科，1990，3:99.

［6］田瑞國.膽道手術(shù)學(xué).遼寧科學(xué)出版社.1987.6.