田雅春 馮小平 田亞香

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面的軟腦膜血管非外傷性破裂出血，直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病，也稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。2005年1月至2009年1月本科共收治蛛網(wǎng)膜下腔出血72例，采用腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例患者均為住院患者，男42例，女30例，年齡最小18歲，最大75歲。發(fā)病后24 h內(nèi)入院者48例，24～48 h內(nèi)入院者24例。患者有劇烈頭痛、嘔吐60例，血壓高于正常者42例，后頸部疼痛、頭暈者48例，一過(guò)性意識(shí)障礙18例。72例中60例頭CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，12例頭CT正常，而腰穿為均勻血性腦脊液。

1.2 治療方法 全部患者入院后即絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境安靜，大便通暢。給予脫水降顱壓、止血、抗纖溶，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作腰穿，通過(guò)腰穿，反復(fù)排放血性腦脊液，同時(shí)以等量無(wú)菌生理鹽水置換，可加速積血及血管活性物質(zhì)清除。能降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛及腦膜刺激癥狀，也能減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生。一般在發(fā)病后3周內(nèi)進(jìn)行，每隔1～7 d置換一次，每次緩慢放出腦脊液5 ml左右，后注入等量生理鹽水，一般每次放液量4～16 ml。應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防繼發(fā)性顱內(nèi)感染。若顱內(nèi)壓＞3.0 KPa則不宜放腦脊液，而直接用生理鹽水進(jìn)行置換，以免誘發(fā)腦疝。整個(gè)過(guò)程動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓動(dòng)態(tài)變化。

1.3 治療結(jié)果 72例患者均接受腦脊液置換治療，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生腦疝、顱內(nèi)感染，再出血、腦積水、低顱壓頭痛等并發(fā)癥。30例患者第一次置換后當(dāng)天頭痛、嘔吐緩解，第二次置換后48例自覺(jué)癥狀消失，第三次置換后72例患者腦脊液壓力正常，腦脊液外觀正常，臨床癥狀消失，發(fā)病后1～2個(gè)月均治愈。

2討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血治療分為內(nèi)科保守治療及病因治療。內(nèi)科保守治療包括絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境安靜，大便通暢。給予脫水降顱壓、止血、抗纖溶，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，對(duì)癥治療。病因治療:對(duì)經(jīng)腦血管造影明確為動(dòng)脈瘤或血管畸形，且有手術(shù)指征者應(yīng)積極針對(duì)性手術(shù)治療，以期從根本上防治復(fù)發(fā)。腦脊液置換是蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期改善病情有效手段，筆者認(rèn)為與下列因素有關(guān):(1)腦脊液置換能消除積血，減少血細(xì)胞對(duì)腦血管的直接刺激和血細(xì)胞破裂產(chǎn)生過(guò)多縮血管物質(zhì)如氧合血紅蛋白，腎上腺素，去甲腎上腺素，5-羥色胺等對(duì)血管刺激作用，防止腦血管痙攣，腦缺血，腦梗死發(fā)生。腦脊液置換能使顱內(nèi)壓降至正常，防止高顱壓造成腦供血不足、腦水腫、頭痛、嘔吐加劇等。(2)腦脊液置換后減少腦脊液內(nèi)血細(xì)胞濃度，減少腦膜刺激癥狀及蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，預(yù)防交通性及阻塞性腦積水(3)腦脊液置換對(duì)伴有其他疾病而藥物應(yīng)用受限或暫不宜手術(shù)者，更有獨(dú)特優(yōu)越性，且此方法簡(jiǎn)單易行，利于開(kāi)展。腦脊液置換適應(yīng)證:(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病三周內(nèi)，且越早越好;(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分級(jí)4級(jí)以下者，包括4級(jí)。1級(jí):輕微頭痛及項(xiàng)強(qiáng);2級(jí):中度至重度頭痛及腦膜刺激癥(+)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及腦神經(jīng)麻痹;3級(jí):輕度意識(shí)障礙:嗜睡、譫妄、或伴有輕度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征;4級(jí):不同程度昏迷;中度到重度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征;出現(xiàn)早期去腦強(qiáng)直表現(xiàn)，植物神經(jīng)功能損傷;5級(jí):深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài);(3)第四腦室積血者首選;(4)急性期CT顯示腦室呈中等度以上擴(kuò)張者。禁忌證:(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分級(jí)5級(jí)者慎重;(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者CT分型顱內(nèi)血腫及混合型血腫＞3.0 cm×3.0 cm以上者;(3)有慢性枕大孔疝先兆者。注意事項(xiàng):(1)首次放液量不超過(guò)3.0～4.0 ml;(2)根據(jù)前一次腰穿測(cè)壓結(jié)果及CSF外觀顏色確定下次腰穿間隔時(shí)間(1～7 d)及放液量(4～16 ml);(3)一律選用高顱壓腰穿法。

蛛網(wǎng)膜下腔出血常發(fā)生于動(dòng)脈瘤或腦血管畸形患者，起病急，再發(fā)率高，腦脊液置換是蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期改善病情有效手段，腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血方法簡(jiǎn)單，易于操作，治療效果肯定，值得臨床推廣。