韓懷彬

本院于2006年2月至2008年8月，收治顱腦外傷病例中，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫71例。為提高對(duì)老年顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的認(rèn)識(shí)，筆者通過對(duì)病例的臨床資料和影像學(xué)資料分析，以提高老年顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的早期診斷率、治愈率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年2月至2009年6月71例老年顱腦損傷所致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者。男46例，女25例。60～80歲，平均63歲。致傷原因:車禍傷49例，打擊傷9例，墜落傷7例，跨傷6例;著力部位:枕部39例，頂枕部13例，顳頂部14例，額部5例;受傷方式:加速損傷10例，減速損傷45例，復(fù)合損傷16例。

1.2 臨床癥狀和體征 受傷后有原發(fā)昏迷者59例，其中傷后昏迷數(shù)分鐘至半小時(shí)者14例，0.5～12 h者23例，無中間清醒者13例，無原發(fā)昏迷者9例。入院時(shí)GCS計(jì)分:≥3分23例，8～12分31例，4～7分17例。52例在保守治療過程中發(fā)生顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，10例發(fā)生于外傷開顱術(shù)后，9例發(fā)生于開顱術(shù)中。確診顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫時(shí)有17例已發(fā)展成腦疝，其中l(wèi)1例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，3例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散在。

1.3 CT檢查及術(shù)中探查 首次CT檢查距外傷3 h以內(nèi)34例，＞3～6 h 19例，＞6～24 h 15例，＞24～48 h 3例。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫距受傷時(shí)間6 h以內(nèi)者16例，＞ 6～12 h 14例，12～24 h 13例，24～72 h 8例，72 h以上6例。8例開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，手術(shù)探查證實(shí)有顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫存在。血腫出現(xiàn)部位:額葉28例，顳葉21例，頂葉12例，枕葉6例，顱后窩4例。硬膜外血腫2O例，硬膜下血腫18例，腦內(nèi)血腫33例。

2 結(jié)果

本組確診遲發(fā)性顱內(nèi)血腫后即刻行開顱血腫清除術(shù)41例，血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)15例，血腫量25～49 ml 32例，50～100 ml22例，＞100 ml 24例。非手術(shù)治療15例，2例確診時(shí)已處于腦疝晚期，最終死亡。2例一般情況極差，且有肺心病和糖尿病，無法手術(shù)，治療中死亡;2例拒絕再次手術(shù)，自動(dòng)出院。另6例神志清楚，一般情況好，保守治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，1個(gè)月血腫基本吸收痊愈出院。本組出院時(shí)行GCS評(píng)定療效，出院時(shí)行GCS評(píng)定療效，其中Ⅰ級(jí)(死亡)9例，Ⅱ級(jí)(植物生存)1例，III級(jí)(重殘)5例，Ⅳ級(jí)(中級(jí))7例，V級(jí)(良好)49例。病死率為12.6%，良好率為69.1%。

3 討論

顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后首次檢查(CT或MRI)未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時(shí)間后再次檢查出現(xiàn)血腫或清除外傷顱內(nèi)血腫后復(fù)查在不同部位又發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫者。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，多認(rèn)為是［1］:腦挫裂傷后，腦水腫壓迫局部腦血管，使其痙攣、缺血、低氧，血管壁繼發(fā)受損破裂出血，形成外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫;顱骨骨折時(shí)由于顱內(nèi)壓升高，壓力填塞效應(yīng)，首次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，顱內(nèi)壓下降時(shí)，原已破損的腦膜血管、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒和板障出血引起外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫;凝血因子缺乏或異常而導(dǎo)致全身凝血功能障礙，傷后易加重或繼發(fā)出血，形成血腫。

老年人由于年齡的關(guān)系，顱腦損傷發(fā)生率偏低，其傷后病理生理及救治有其特點(diǎn)，傷死率較高。CT問世后，對(duì)外傷性遲發(fā)顱內(nèi)血腫有了明確的概念，即顱腦損傷后初次檢查未發(fā)現(xiàn)明確顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時(shí)間后，再次復(fù)查CT時(shí)始發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或與初次CT提示有血腫，但清除血腫一段時(shí)間后顱內(nèi)不同部位又發(fā)生血腫。

老年顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)，除原發(fā)腦損傷外有其一定的特殊性，老年人往往伴有不同程度的腦萎縮，對(duì)血腫占位有較大的代償空間，因此出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，往往提示血腫量較大，對(duì)小的遲發(fā)血腫有時(shí)缺少臨床癥狀。較典型的臨床癥狀，仍為頭痛，進(jìn)行性意識(shí)障礙加深和新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征以及生命體征變化，但不能忽視部分臨床癥狀無變化的患者，及時(shí)定期復(fù)查頭顱CT是非常必要的。因此對(duì)老年外傷性顱腦損傷更要高度警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。

降低老年顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致殘率關(guān)鍵在于早期診斷與治療。頭顱CT動(dòng)態(tài)掃描是目前確認(rèn)顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的首選方法，對(duì)于顱腦損傷患者在治療過程中出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或一度好轉(zhuǎn)后惡化，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失表現(xiàn);成功清除原有顱內(nèi)血腫后，患者恢復(fù)不良或又出現(xiàn)腦受壓表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT。開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，在排除急性腦腫脹情況下，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。對(duì)于首次CT檢查有顱骨骨折、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，即使臨床上無上述變化，應(yīng)常規(guī)24、48、72 h監(jiān)測(cè)，以免誤診、漏診。

老年顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者預(yù)后的影響因素很多，除與患者年齡、原發(fā)腦損傷的傷情輕重、血腫量有關(guān)外，更取決于早期診斷、治療措施是否得當(dāng)。文獻(xiàn)報(bào)道老年顱腦損傷致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后較差，病死率達(dá)19.4～25.4%［2］。本組病死率為12.6% ，低于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能是由于筆者對(duì)DTICH臨床特征的正確認(rèn)識(shí)和早期CT監(jiān)測(cè)，使DTICH得到早期診斷和有效治療。

［1］Becker DP，Gade GF，Young HF.Intracranlal heamatoma.In:Youmalls JR.Neurological Surgery.Philadephia:Saunders，1990，2079.

［2］Sawauchi S，Yuhki K，Abe T.The relationship between delayed traumatic intracerehral hematoma and coagulopathy in patients diagnosed with a traumatic subarachnoid hemorrhage.No Shikei Geka，2001，29(2):131-137.