郭濤

自2000～2007年，本院分別采用克氏針加張力帶鋼絲與AO鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端移位骨折并重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位84例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例均為新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折，被隨機(jī)分到克氏針加張力帶固定組(A)組和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組(B)組按Allman分型，患者均屬Ⅲ型損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間為1～7 d，A組44例，男30例，女14例;中位年齡30歲;左側(cè)16例，右側(cè)28例;B組40例，男24例，女16例;中位年齡31歲;左側(cè)14例，右側(cè)26例;2組性別、年齡、脫位類型情況等方面，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用基礎(chǔ)加局部浸潤麻醉，患肩墊高，頭偏向健側(cè)。A組沿鎖骨外側(cè)1/4并繞過肩峰做切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)或骨斷端。清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的關(guān)節(jié)盤殘余，將鎖骨向下頂壓至肩鎖關(guān)節(jié)或骨折復(fù)位，用二根克氏針經(jīng)肩峰穿過肩鎖關(guān)節(jié)或骨斷端，針尖穿透鎖骨后緣骨皮質(zhì)。鋼絲在肩鎖關(guān)節(jié)上面“8”字交叉后繞過克氏針下于前方打結(jié)。修復(fù)肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊，重疊縫合三角肌、斜方肌覆蓋肩鎖部。術(shù)后三角巾懸吊傷肢2周后逐步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)鍛煉。B組:取肩鎖關(guān)節(jié)前上方弧形切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端，肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰，清除破碎軟骨，關(guān)節(jié)復(fù)位。合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)同時(shí)復(fù)位，鉤與鋼板交界部適當(dāng)折彎后插入肩峰下方，分左、右行鎖骨鉤鋼板固定，近端3～5枚螺絲釘固定，縫合關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶。術(shù)后3 d即可行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)并逐漸加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Karlsson［1］術(shù)后療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分A，B，C三級(jí)。優(yōu):無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤4 mm;可:肩部無痛或微痛，上肢肌力≥4級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤7 mm;差:肩痛或夜間痛，肌力≤3級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，x線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≥8 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)，比較2組患者的手術(shù)效果，患者滿意率及各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

A組(44例)中A級(jí)32例，B級(jí)10例，C級(jí)2例，其優(yōu)良率為95.5%，B組(40例)中A級(jí)28例，B級(jí)10例，C級(jí)2例，兩者療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 喙鎖及肩鎖韌帶的修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性靠關(guān)節(jié)囊及其加厚的部分形成的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和三角肌和斜方肌的部分腱性組織參與，共同組成一個(gè)穩(wěn)定的動(dòng)力結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要組織，而肩鎖韌帶提供90%鎖骨后脫位阻力［2］。Allman111型損傷骨折不穩(wěn)定的原因是近側(cè)骨折端失去了鎖骨的完整性而引起喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)破壞，而遠(yuǎn)端骨折塊靠肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊完整與肩峰相連，因此治療的關(guān)鍵在于解決骨折的愈合問題。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)Allman11型損傷術(shù)中不必做特殊的暴露與修復(fù)韌帶而加重其損傷，在實(shí)際操作中也難以進(jìn)行滿意的修復(fù)，一旦骨折脫位得到復(fù)位并有持久可靠的固定后，損傷的組織自然對(duì)合靠近，由瘢痕形成而得到修復(fù)［2］。

3.2 內(nèi)固定的選擇克氏針加張力帶鋼絲并用方法，起到了固定克氏針的作用，同時(shí)在肩鎖關(guān)節(jié)上獲得均勻的加壓，充分吸收了肩鎖關(guān)節(jié)水平及縱向的張力，滿足了局部生物力學(xué)的要求，從而維持骨折和脫位的復(fù)位與固定，使其能夠早期主動(dòng)活動(dòng)。AO鎖骨鉤鋼板對(duì)于合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可同時(shí)復(fù)位、固定，不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，鎖骨鉤板設(shè)計(jì)符合局部的生物力學(xué)環(huán)境，為肩鎖、喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個(gè)穩(wěn)定無張力的環(huán)境，固定確實(shí)可靠，提高了韌帶愈合的質(zhì)量，為早期功能鍛煉提供了穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，可使患者早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)就達(dá)正常范圍，避免了長時(shí)間固定造成的關(guān)節(jié)廢用和關(guān)節(jié)僵硬。兩者均是比較理想的內(nèi)固定方法。

［1］Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by corocoacromioligamenttransfer.Arch Orthop Tmuma Surg，1986，106:8.

［2］吳小峰，高偉，田紀(jì)偉.對(duì)嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療方法選擇的探討.中國矯形外科雜志，2007，15(12):901-903.

［3］胡大鵬，陳爽.肩鎖鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析.中國醫(yī)師雜志，2005(增刊):154-155.