李承念

無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)被譽(yù)為疝外科的里程碑，目前已成為手術(shù)治療腹股溝疝的首選方法。在我國(guó)因?yàn)轲扌扪a(bǔ)材料主要依賴進(jìn)口，手術(shù)成本較高，本手術(shù)在基層醫(yī)院廣泛推廣受到限制。我院2007年1月至2009年1月開(kāi)展局麻下Lichtenstein法無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)46例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共46例(50例次)男44例，女2例，年齡18～75歲，平均62歲。斜疝35例，其中單側(cè)33例，雙側(cè)2例;直疝9例，其中單側(cè)7例，雙側(cè)2例;斜疝合并直疝8例;股疝均為女性2例。初發(fā)疝42例，復(fù)發(fā)疝4例。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年提出的分型:II型30例;III型9例;IV型5例。合并癥:合并前列腺增生22例，高血壓25例，慢性支氣管炎10例。補(bǔ)片材料:意大利赫美，美國(guó)艾瑞姆聚丙烯網(wǎng)片。

1.2 麻醉方法:

1.2.1 麻藥配制 1%利多卡因40 ml，無(wú)高血壓者加1‰腎上腺素4滴。利多卡因一次極量8 mg/kg。

1.2.2 局部神經(jīng)阻滯麻醉方法，“三點(diǎn)注射法”:①在髂前上棘和臍連線距髂前上棘約2～3 cm處做一皮丘，逐層分次斜行指向髂前上棘，直至髂骨翼，回抽無(wú)血后，邊注射邊退針，將整個(gè)肌層作扇形浸潤(rùn)，以阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、第11肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng);②在髂骨結(jié)節(jié)處向外上穿越腹外斜肌腱膜進(jìn)入腹股溝管，在精索兩側(cè)交叉浸潤(rùn)，以阻滯生殖股神經(jīng)生殖支;③沿手術(shù)切口逐層組織浸潤(rùn)，先浸潤(rùn)后切開(kāi)。

1.3 手術(shù)方法 ①切口及顯露腹股溝管同常規(guī)手術(shù);②游離精索，尋找疝囊，切開(kāi)疝囊回納疝內(nèi)容物;③高位游離結(jié)扎疝囊:斜疝找到疝囊頸，將疝囊與精索分離2～3 cm，小疝囊完全剝離后還納，大疝囊則橫斷，遠(yuǎn)端曠置，近端封閉還納;直疝在直疝三角游離回納疝囊，大直疝需切斷或內(nèi)翻縫合縮小疝囊;④修剪放置補(bǔ)片:補(bǔ)片大小要覆蓋腹股溝管的整個(gè)底部，保證覆蓋面超出缺損區(qū)域，補(bǔ)片上方剪開(kāi)并開(kāi)一“鎖孔”容納精索通過(guò)。放置補(bǔ)片于精索后方，平整覆蓋在腹橫筋膜表面，補(bǔ)片上下兩端分別超過(guò)內(nèi)環(huán)口和恥骨結(jié)節(jié)2～3 cm;⑤固定補(bǔ)片:用4#絲線將補(bǔ)片邊緣與周圍組織固定，外側(cè)固定于腹股溝韌帶深處無(wú)光澤處即髂恥束;內(nèi)側(cè)固定于腹直肌前鞘外側(cè)緣;上方固定于腹外斜肌腱膜之下、腹內(nèi)斜肌之腹面腱膜上;下方固定于恥骨結(jié)節(jié)筋膜上;“鎖孔”部位補(bǔ)片重疊縫合固定于腹橫筋膜上;⑥于精索前方縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后即可下床活動(dòng)，正常飲食，切口部位壓置鹽袋并墊高陰囊，靜脈使用抗生素3 d，住院5～7 d，一周后拆線，拆線后恢復(fù)正?；顒?dòng)及工作。

2 結(jié)果

本組46例患者均痊愈，手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均50 min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有精索鞘膜積液，精索脂肪瘤者各3例，術(shù)中一并切除。所有患者術(shù)后均未用止痛藥，無(wú)并發(fā)尿潴留，無(wú)切口感染，無(wú)明顯異物感及排異反應(yīng)，無(wú)慢性疼痛及神經(jīng)痛發(fā)生，除1例術(shù)后發(fā)生切口內(nèi)血腫，經(jīng)穿刺抽吸后消散。全部患者隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

1986年美國(guó)Lichtenstein醫(yī)生提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念，目前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已被美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)定為疝手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我國(guó)自1997年開(kāi)展此手術(shù)，由于具有對(duì)局部解剖破壞小，復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)快，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，逐漸替代了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)。Lichtenstein法修補(bǔ)術(shù)是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的一種，其游離與傳統(tǒng)手術(shù)相同，操作簡(jiǎn)單，容易掌握，注意補(bǔ)片的修剪放置及固定的相關(guān)技巧，該手術(shù)均能成功開(kāi)展。2002年中華外科學(xué)會(huì)在中國(guó)腹股溝疝股疝及腹壁切口疝手術(shù)治療方案中也將該術(shù)式推薦為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］，適用于成人各種類型的腹股溝疝。

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)由于需要良好的肌肉松弛，通常采用具有肌松作用的持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，而腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)則無(wú)需肌肉松弛，麻醉的主要目的在于鎮(zhèn)痛，從理論上講，局麻完全能夠滿足這一要求。大量臨床資料證實(shí)，腹股溝區(qū)的局部神經(jīng)阻滯麻醉可以為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)提供足夠的麻醉區(qū)域［2］。針對(duì)腹股溝區(qū)域的支配神經(jīng)主要為髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)，采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，完全可以滿足手術(shù)需要。局麻對(duì)患者全身影響極小，術(shù)前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，一般不須術(shù)前禁食，不須留置尿管，術(shù)后即可恢復(fù)進(jìn)食和下床活動(dòng)。我國(guó)腹股溝疝患者普遍具有年齡大，合并基礎(chǔ)疾病較多而且偏重等特點(diǎn)，因此局麻是其首選方法。

Lichtenstein法無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)，筆者的體會(huì)有:①顯露腹股溝管時(shí)，腹外斜肌腱膜上下片的游離要足夠大，以便能容納鋪平網(wǎng)片，上片游離要顯露恥骨結(jié)節(jié)2 cm;②高位游離疝囊，結(jié)扎疝囊則無(wú)需高位，因?yàn)槌扇烁雇怵薜娜睋p是在腹橫筋膜，而不是腹膜，高位結(jié)扎只會(huì)帶來(lái)疼痛;③網(wǎng)片應(yīng)平鋪于腹股溝管底部，不要繃得過(guò)緊，有一個(gè)輕微的弧度最好，可減輕術(shù)后因組織牽拉引起的疼痛感，并為網(wǎng)片的皺縮預(yù)留部分空間;④固定網(wǎng)片宜用不可吸收縫線，讓線結(jié)都處在網(wǎng)片的上方而不能超過(guò)其邊緣，以避免打結(jié)時(shí)結(jié)扎到細(xì)小的神經(jīng);⑤術(shù)中盡量保護(hù)好腹股溝區(qū)神經(jīng)，切忌縫扎，若阻礙網(wǎng)片固定時(shí)可切斷神經(jīng)［3］;⑥網(wǎng)片與恥骨交疊2 cm，避免把網(wǎng)片縫到高度敏感和豐富神經(jīng)分布的恥骨骨膜上;⑦股疝修補(bǔ)固定網(wǎng)片時(shí)，網(wǎng)片的外側(cè)緣自恥骨結(jié)節(jié)至股靜脈內(nèi)緣段與恥骨梳韌帶縫合2針，越過(guò)股靜脈后再與腹股溝韌帶縫合2針;⑧術(shù)中注意發(fā)現(xiàn)并存疝，防止遺漏，這是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要環(huán)節(jié);⑨網(wǎng)片相對(duì)于人體仍屬異物，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素;⑩18歲以下患者忌用網(wǎng)片修補(bǔ)，嵌頓疝及絞窄疝慎用網(wǎng)片。

疝修補(bǔ)術(shù)作為重建性手術(shù)，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，乃是接近完美的解決方案。從適合我國(guó)廣大群眾實(shí)情出發(fā)，局麻下Lichtenstein術(shù)是首選［4］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，局麻下Lichtenstein法無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)需貴重儀器等的大量投資，手術(shù)麻醉費(fèi)用較低，具有損傷小，操作簡(jiǎn)單，效果滿意，適應(yīng)證寬等優(yōu)點(diǎn)，適合我國(guó)國(guó)情，特別適合在基層醫(yī)院開(kāi)展推廣，為更多的腹外疝患者解除痛苦。

［1］中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案).外科理論與實(shí)踐，2002，7(6):492-494.

［2］陳杰，那東明，申英娜，等.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中華普通外科雜志，2005，20(2):107-108.

［3］Dittrick GW，Ridlk，Kuhn JA，et al.Routine ilioinguinal nerve excision in inguinal hernia repairs.Am J Surg，2004，188:736-740.

［4］張應(yīng)天.腹外疝外科應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題.腹部外科，2009，22(3):132.