劉新 張烜

北京市老年人口總數(shù)已突破254萬人，占到人口總數(shù)的15%，且老齡化趨勢越來越明顯。糖尿病是心、腦血管疾病中最重要的危險(xiǎn)因素之一，隨著生活水平的提高該病患病率明顯上升。老年糖尿病患者心肌梗死癥狀不典型，易發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克，住院死亡率高，同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率高，死亡率也明顯高于年輕患者。要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，強(qiáng)調(diào)做好整體護(hù)理，防止心肌梗死并發(fā)癥或猝死的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月，我院收治的52例搪尿病合并冠心病患者其中男33例，女19例，年齡60～89歲，無痛性心肌梗死41例，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛11例 ，發(fā)病時(shí)空腹血糖平均13.3 mmol/L。

1.2 診斷 糖尿病診斷按世界衛(wèi)生組織1980年的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

心肌梗死診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和入院時(shí)的心電圖，心肌酶確診。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 使用胰島素控制血糖46例，口服降糖藥物及飲食控制6例，使用溶栓、硝酸甘油擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌、支持治療，療程5～30 d。52例患者治愈47例，5例因多器官衰竭或錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)死亡。治愈標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖＜7.0 mmol/L，癥狀改善心電圖趨于正常。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察前兆癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌梗死。文獻(xiàn)報(bào)道老年糖尿病合并心肌梗死時(shí)，表現(xiàn)為無痛性心肌梗死占85.7%，與老年人痛覺反應(yīng)遲鈍和糖尿病植物神經(jīng)病變有關(guān)。若出現(xiàn)意識(shí)障礙、心衰突然加重時(shí)，應(yīng)考慮急性心肌梗死發(fā)生的可能。當(dāng)出現(xiàn)異常疲勞、冷汗、頸痛、牙痛、呼吸困難、煩躁不安、惡心、嘔吐、腹痛時(shí)，即使無心前區(qū)疼痛，也應(yīng)高度懷疑心肌梗死的發(fā)生，立即做心電圖、心肌酶以確診，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)轉(zhuǎn)入CCU病房，注意生命支持，以免延誤搶救時(shí)間。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化，做好預(yù)見性護(hù)理

2.2.1 心力衰竭的護(hù)理 老年糖尿病合并心肌梗死，易發(fā)生嚴(yán)重心功能不全、心源性休克。高血糖與心衰顯著相關(guān)，因此血糖是影響預(yù)后的重要因素。此時(shí)血糖宜維持在11.1 mmol/L左右。2.2.2 合并心律失常的護(hù)理 心肌梗死患者出現(xiàn)心律失常者除進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)外，需囑患者絕對(duì)臥床休息，同時(shí)給患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，嚴(yán)格控制探視，低流量持續(xù)吸氧(1～2 L/min)可減少心肌耗氧量，減少心律失常的發(fā)生。

2.2.3 飲食護(hù)理 控制飲食也是治療的重要措施。應(yīng)給予高維生素、適量纖維素、足量蛋白質(zhì)、低鹽、低脂、易消化的飲食，忌辛辣食物，并強(qiáng)制戒煙。飲食應(yīng)少量多餐，飲食忌過飽，大便忌干燥以免增加心臟負(fù)擔(dān)。另外，進(jìn)餐時(shí)間要與胰島素應(yīng)用時(shí)間相配合。心?；颊唢嬍持委煟璺磸?fù)強(qiáng)調(diào)讓患者有足夠的認(rèn)識(shí)，以有效地配合治療。

2.3 觀察藥物的效果 注意藥物間相互影響:老年糖尿病合并心肌梗死時(shí)，既要用降糖藥，又要應(yīng)用心血管擴(kuò)張藥。一般糖尿病患者忌多糖而選用鹽液，但鈉攝入過多又可加重心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心力衰竭，故輸液過多、過少均可導(dǎo)致病情加重，應(yīng)結(jié)合監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、尿量、尿比重調(diào)節(jié)輸液速度和調(diào)整輸液種類，老年患者各器官功能退化，易出現(xiàn)不良反應(yīng)如洋地黃中毒，部分心血管用藥影響血糖的變化，如應(yīng)用利尿劑短時(shí)間內(nèi)既可引起糖耐量異常而出現(xiàn)高血糖，靜脈應(yīng)用腎上腺素也可引起血糖升高:β受體阻滯劑可引起低血糖反應(yīng)而癥狀不典型，應(yīng)引起注意。

2.4 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理 預(yù)防院內(nèi)感染:老年糖尿病合并心肌梗死因抵抗力降低，微血管病變，局部微循環(huán)障礙，急性期絕對(duì)臥床休息等因素，易發(fā)生院內(nèi)感染，尤其是肺部感染，并且癥狀不典型，突出表現(xiàn)為困倦、嗜睡，應(yīng)引起注意。必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，空氣消毒、環(huán)境安靜，使用氣墊床，翻身時(shí)動(dòng)作輕緩，密切觀察病情，傾聽患者主訴，輕拍背部，協(xié)助排痰。防止劇烈翻身而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 做好心理護(hù)理 糖尿病是一種慢性代謝性疾病，病程長、并發(fā)癥多、治療復(fù)雜，患者心理負(fù)擔(dān)很大，特別是合并心梗更易產(chǎn)生抑郁、恐懼、焦慮等不良情緒，所以我們要做好患者的心理護(hù)理工作，與患者建立良好的關(guān)系是做好心理護(hù)理工作的前提。護(hù)士要做好心理疏導(dǎo)，多使用肯定語氣，使患者產(chǎn)生安全感、信賴感，指導(dǎo)家屬參與心理護(hù)理，重視社會(huì)支持的作用，使患者保持良好的心理狀態(tài)，加快疾病的痊愈程度。平時(shí)多與患者交流、溝通、多問候關(guān)心體貼患者，耐心解答患者提出的問題，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)保持樂觀穩(wěn)定情緒，對(duì)降血糖、改善心肌供血都非常重要。

3 討論

老年糖尿病合并心肌梗死是疾病晚期的臨床表現(xiàn)，多伴有全心功能衰竭、糖代謝紊亂、免疫功能低下。糖尿病血糖升高誘發(fā)心肌梗死，而心肌梗死一旦得不到控制，將導(dǎo)致進(jìn)一步的糖代謝紊亂，多臟器衰竭，后果不堪設(shè)想。通過對(duì)本組患者的護(hù)理，筆者會(huì)到在對(duì)患者的整體護(hù)理中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者的自我控制和保護(hù)意識(shí)，注意血糖的調(diào)節(jié)和情緒的調(diào)控，特別強(qiáng)調(diào)患者的飲食控制，較好地控制血糖，有效地預(yù)防冠心病的發(fā)生，從而改善患者的生活預(yù)后。

［1］陶寶明，薛晶，孫春花.急性心肌梗死并發(fā)室壁瘤患者對(duì)疾病認(rèn)知程度的調(diào)查.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(15):62.

［2］千布環(huán).糖尿病患患者心肌梗死時(shí)的護(hù)理.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1998，17(6):267-268.

［3］王瑞萍，張惠芬.老年糖尿病與非糖尿病患者血管的臨床和病理對(duì)比分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1987，8:4-71.