高繼華 辛焰 王玲

結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核中的重癥結(jié)核病，簡(jiǎn)稱為結(jié)腦。常是全身血行播散性結(jié)核病的腦部表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)常見的有:低熱或高熱、頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、瞌睡、精神障礙最后可出現(xiàn)昏迷。而氣管切開是及時(shí)改善呼吸功能，搶救患者的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院于2006年2月5日急診入院的結(jié)腦氣管切開術(shù)后的患者護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下:

1 臨床資料

患者女，20歲，于2006年2月5日22時(shí)50分急診入院。入院診斷為結(jié)核性腦膜炎，患者神志不清，氣管切開術(shù)后，留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓管，即遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，多功能心電監(jiān)護(hù)，氣管切開19 d，23 d神志漸漸轉(zhuǎn)清，于2006年6月16日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 生命體征觀察 同危重患者的一般觀察，包括體溫，脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，意識(shí)狀態(tài)。準(zhǔn)確判斷昏迷的程度(淺、中、深)通過觀察瞳孔，觀察有無(wú)腦疝的前驅(qū)癥狀，

2.1.2 出血的觀察 密切觀察切口處出血情況。

2.1.3 氣管套管的觀察 觀察有無(wú)痰痂或異物堵管，發(fā)生脫管及皮下有無(wú)氣腫等癥狀。

2.2 為患者創(chuàng)造良好的環(huán)境 患者居住的房間要保持安靜，最好將患者置于單人重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)常通風(fēng)。為避免強(qiáng)光對(duì)患者的刺激，宜用窗簾適當(dāng)遮蔽。室內(nèi)溫度保持18℃ ～22℃，濕度為50% ～60%，限制探視。對(duì)病室定期消毒，預(yù)防交叉感染，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行預(yù)防感染知識(shí)宣教，以取得配合。

2.3 應(yīng)用藥物的重點(diǎn)注意事項(xiàng) 應(yīng)用抗結(jié)核藥后，多易引起肝臟損害及胃腸道反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，結(jié)腦患者要長(zhǎng)期大劑量使用激素，要注意配藥劑量準(zhǔn)確。用脫水劑降腦壓時(shí)，要在30 min內(nèi)推注完畢，要預(yù)防藥液外漏，防止局部組織壞死。

2.4 結(jié)腦患者行腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理 結(jié)腦患者因病情需要應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，要幫助患者選擇合適的體位，穿刺后患者需去枕平臥4～6 h。必要時(shí)可取頭低足高位避免后遺頭痛。

2.5 加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道暢通

2.5.1 有效的排痰 本患者呼吸道分泌物較多，因此及時(shí)清除呼吸道分泌物是護(hù)理關(guān)鍵，是保證呼吸道通暢的首要措施。在吸痰時(shí)采取有效的氣管內(nèi)吸痰，吸痰時(shí)先檢查負(fù)壓，壓力過高易損傷氣管內(nèi)壁，嚴(yán)重引起肺不張、壓力過低吸痰不凈，造成反復(fù)吸痰，次數(shù)過于頻繁，也會(huì)損傷氣道，另外，時(shí)間過長(zhǎng)，易造成低氧血癥，負(fù)壓吸引壓力為10.7～16 kPa，吸痰時(shí)要先檢查吸痰管是否通暢。操作時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)，勿反復(fù)提插，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，同時(shí)，注意觀察，記錄分泌物顏色、量、性質(zhì)及缺氧改善情況，吸痰前后要給予高流量吸氧，吸痰過程中須密切注意患者心率、呼吸、神志、面色變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.5.2 呼吸道的濕化 護(hù)理人員采取氣管內(nèi)滴藥和超聲霧化方法進(jìn)行濕化，防止氣管黏膜干燥和低溫造成氣管痙攣。超聲霧化吸入藥液及氣管內(nèi)滴入藥物可根據(jù)醫(yī)囑備藥。

2.5.3 嚴(yán)格無(wú)菌操作 吸痰時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。每次吸痰后要換吸痰管，口腔與氣管的吸痰管絕對(duì)分開不能共用。內(nèi)套管每日清洗、消毒。傷口換藥2次/d。隨臟隨換，動(dòng)作輕柔。不用呼吸機(jī)時(shí)，氣管切口蓋雙層無(wú)菌生理鹽水紗布，以濕化濾過空氣。

2.5.4 加強(qiáng)翻身拍背 協(xié)助氣管切開患者每2 h翻身、拍背1次，可有效的協(xié)助患者排痰。

2.6 飲食護(hù)理 患者入院時(shí)神志不清，不能進(jìn)食，可通過鼻飼，先翻身排痰，以免進(jìn)食中或進(jìn)食后因咳嗽引起胃內(nèi)容物反流造成誤吸。注入營(yíng)養(yǎng)液前確定鼻飼管是否在胃內(nèi)，在注入前后要注入20 ml溫開水，注入后保持原臥位20～30 min。防止嘔吐，同時(shí)做好口腔護(hù)理，2次/d。

2.7 皮膚護(hù)理及留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 因患者神志不清，不能翻身，為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，應(yīng)保持床單位平整、清潔、干燥，堅(jiān)持給患者定時(shí)擦浴、翻身、拍背，骨突處給予軟墊保護(hù)。同時(shí)，觀察尿液的顏色和量，預(yù)防尿路感染，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗。

2.8 加強(qiáng)功能恢復(fù)及康復(fù)護(hù)理 患者四肢無(wú)力，肌張力低，要進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幫助患者肢體處于功能位置，以防肌肉廢用性萎縮。切口封閉后患者應(yīng)加強(qiáng)語(yǔ)言及吞咽功能的訓(xùn)煉，進(jìn)行站立和行走訓(xùn)練，每日站立30 min，并摻扶行走逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，使患者盡快恢復(fù)健康。

2.9 術(shù)后留置物的護(hù)理 帶管時(shí)間較長(zhǎng)者每4～8周更換1次，患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)，要做好拔管前準(zhǔn)備，可先實(shí)行堵管，觀察24～48 h后無(wú)呼吸困難現(xiàn)象可拔管，并做好相應(yīng)處理。

小結(jié):通過對(duì)這一特殊患者的搶救，使筆者進(jìn)一步了解結(jié)腦昏迷伴氣管切開患者的病情觀察、用藥準(zhǔn)確、方法得當(dāng)、保持氣道通暢及各種基礎(chǔ)護(hù)理的重要性，每一環(huán)節(jié)缺一不可，面對(duì)危重患者，工作更認(rèn)真、細(xì)致。