孫娟 曹春和 曹春霞

糖尿病是一種慢性、進(jìn)展性疾病,隨著病情的發(fā)展,胰島素分泌不足將成為高血糖的主要原因。很多2型糖尿病患者在發(fā)病初期依靠飲食調(diào)整和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或者加口服降糖藥物,就可以很好地控制血糖,通常不用胰島素治療。2型糖尿病患者何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用、如何正確應(yīng)用胰島素治療,是臨床醫(yī)生必須掌握的。

1 2型糖尿病患者開(kāi)始應(yīng)用胰島素治療的最佳時(shí)間

2型糖尿病是一種緩慢進(jìn)展性疾病,在發(fā)病初期就存在胰島素抵抗和胰島細(xì)胞分泌缺陷,以后 β細(xì)胞功能將呈進(jìn)行性下降。傳統(tǒng)的 2型糖尿病治療是先飲食、運(yùn)動(dòng)治療,無(wú)效后再加服降糖藥,最后使用胰島素。致使許多糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制不好,錯(cuò)過(guò)了應(yīng)用胰島素的最佳時(shí)機(jī),從而導(dǎo)致并發(fā)癥的過(guò)早出現(xiàn)。這顯然不符合 2型糖尿病的病理生理過(guò)程。此外多數(shù) 2型糖尿病發(fā)病緩慢,癥狀輕微,甚至無(wú)任何癥狀?；颊叱Ｒ蚵圆l(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。診斷為糖尿病時(shí),常已存在血管并發(fā)癥,尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病。此時(shí),其胰島 β細(xì)胞處于極度疲勞狀態(tài),如果能及時(shí)給予足夠的外源性胰島素補(bǔ)充或替代治療,嚴(yán)格控制血糖讓受損傷的胰島 β細(xì)胞得到充分的休息,可其分泌功能得到最大程度恢復(fù)。有些患者早期應(yīng)用胰島素后,甚至在一定時(shí)期可以停用降糖藥物,血糖仍能達(dá)到良好控制。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病治療觀念早已從單純降血糖發(fā)展到注重胰島細(xì)胞功能的保護(hù),選擇應(yīng)用胰島素治療已不再 2型糖尿病患者晚期迫不得已采用的最后措施,因此對(duì)于 2型糖尿病患者應(yīng)更早期、積極地給予胰島素治療[1-2],以有效控制持續(xù)性高血糖對(duì)胰島細(xì)胞的進(jìn)一步損害,盡可能地保護(hù)殘存的胰島細(xì)胞功能,使 2型糖尿病患者得到長(zhǎng)期、穩(wěn)定的血糖控制,減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

1.1 除了特別肥胖、高胰島素血癥和嚴(yán)重胰島素抵抗者需先行減肥的非肥胖 2型糖尿病患者如發(fā)病時(shí)空腹血糖較高,應(yīng)盡早給予胰島素皮下注射治療以減輕高血糖對(duì)胰島細(xì)胞的毒性作用。尤其是空腹血糖超過(guò) 13mmol/L T2DM患者早期進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療后,可使多數(shù)患者的胰島細(xì)胞得到明顯的恢復(fù)。

1.2 經(jīng)飲食及口服降糖藥治療,血糖仍未達(dá)標(biāo)的 2型糖尿病患者對(duì)于此類(lèi)患者,可以聯(lián)合胰島素治療。當(dāng) 2型糖尿病患者在生活方式干預(yù)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上,如果糖化血紅蛋白HbA＞8%,可以聯(lián)合胰島素治療。使用方法是可在口服藥物,如二甲雙胍或羅格列酮的基礎(chǔ)上加用 1次/d,長(zhǎng)效或中效胰島素皮下注射;也可根據(jù)患者情況,改用 2次/d的預(yù)混胰島素或每日多次的基礎(chǔ)加餐前胰島素皮下注射方式,盡快使患者的血糖達(dá)標(biāo)。

1.3 胰島細(xì)胞功能減退、C肽分泌曲線低平的患者 這些患者也要及早使用胰島素治療,消瘦的 2型糖尿病患者往往是病情較重或同時(shí)存在消耗性疾病或糖尿病慢性并發(fā)癥,因此,應(yīng)積極使用胰島素迅速有效地控制血糖,并可避免口服降糖藥物的胃腸道反應(yīng)及其他副反應(yīng),使患者的身體狀態(tài)得以改善。最大限度地保護(hù)和恢復(fù)胰島細(xì)胞的功能是應(yīng)用胰島素治療的主要依據(jù)。臨床醫(yī)生治療 2型糖尿病時(shí),對(duì)胰島素可能致動(dòng)脈硬化存有顧慮。UGDP研究[3]顯示,外源性胰島素治療 2型糖尿病在成功地控制血糖的同時(shí),并未導(dǎo)致心血管疾病患病率和死亡率的增加。

2 2型糖尿病患者怎樣應(yīng)用胰島素

2型糖尿病應(yīng)用胰島素治療主要分為補(bǔ)充不足和替代治療兩個(gè)方面,著重以補(bǔ)充胰島素分泌的不足為主,方法基本同T1DM。目前已上市或即將上市的胰島素制劑有 20余種,除來(lái)源上有動(dòng)物及人胰島素和胰島素類(lèi)似物之分外,在作用時(shí)間上有超短效、短效、中效及長(zhǎng)效不同種類(lèi),也有方便患者使用的預(yù)混胰島素。在選擇胰島素治療方案時(shí),應(yīng)考慮患者的主要病理生理缺陷及其工作、生活方式的特點(diǎn),有針對(duì)性地、個(gè)體化地制定治療方案。通?？陕?lián)合應(yīng)用口服降糖藥物,如二甲雙胍、阿卡波糖等,可增加胰島素的敏感性,減少外源胰島素的劑量,又能避免胰島素治療引起的低血糖反應(yīng)。

2.1 補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素 即在原有口服降糖藥物的基礎(chǔ)上加用中、長(zhǎng)效胰島素治療。生理性基礎(chǔ)胰島素分泌的特點(diǎn)是:①覆蓋全天 24h;②全天的分泌量幾乎是均勻的,沒(méi)有明顯的分泌高峰。因此,理想的基礎(chǔ)胰島素應(yīng)兼具有;長(zhǎng):指作用時(shí)間持久;平:指藥物濃度曲線平穩(wěn),沒(méi)有作用高峰兩個(gè)特點(diǎn)?？崭寡窃龈叩幕颊?可在原有口服降糖藥不變時(shí),每日睡前 1次皮下注射中效或長(zhǎng)效胰島素制劑,如甘精胰島素,以補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的不足,降低空腹血糖?？崭寡沁_(dá)標(biāo)后,餐后血糖也會(huì)明顯改善。如餐后血糖仍高,可在早餐前加用 1次中效胰島素注射。若患者每日需要 2次胰島素注射才能滿意地控制血糖,表明患者內(nèi)生胰島功能較差,這時(shí)可停用正在應(yīng)用的磺脲類(lèi)或胰島素促分泌劑,而改為 1日多次的胰島素替代治療,即強(qiáng)化療法。

2.2 強(qiáng)化治療 1種胰島素治療失敗或 1～3種口服藥治療失敗者需要強(qiáng)化治療。是否應(yīng)用增強(qiáng)胰島素作用的藥物如雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)視患者情況而定,如果胰島素每日劑量＞40 U、肥胖者可聯(lián)合上述藥物。

2.2.1 2次/d預(yù)混胰島素治療方案 注射預(yù)混胰島素一般為 30R或50 R,起始劑量及其調(diào)整要因人而異,在早餐前應(yīng)用每日胰島素劑量的 2/3或 1/2,余下 1/3或 1/2在晚餐前注射。

2.2.2 3次/d胰島素注射方案 ①每日早、午餐前分別注射短效胰島素,晚餐前注射短效和中效胰島素。優(yōu)點(diǎn):此方案較兩次給予預(yù)混胰島素注射接近生理需求。缺點(diǎn):晚餐前用中效胰島素劑量大時(shí)易出現(xiàn)夜間低血糖,用量小時(shí)則空腹血糖控制不滿意;②早餐前注射短效和中效胰島素,晚餐前注射短效胰島素,睡前注射中效胰島素。優(yōu)點(diǎn)是易于調(diào)整胰島素用量,缺點(diǎn)為午餐后血糖不易控制;③每日注射 3次超短效預(yù)混胰島素治療方案,在超短效預(yù)混人胰島素類(lèi)似物上市前,預(yù)混人胰島素治療的方案并不推薦每日 3次注射。原因是午餐前注射的預(yù)混人胰島素中 NPH的吸收峰與早、晚餐前注射的胰島素高峰很容易重疊,增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。而超短效預(yù)混人胰島素類(lèi)似物注射后形成的是類(lèi)似生理性的雙相胰島素分泌。每日注射 3次,既保證了三餐的餐時(shí)胰島素的補(bǔ)充,其中緩慢釋放部分的疊加也不易造成很高的峰值,更加符合生理特點(diǎn)。且每餐前即刻甚至餐后注射胰島素的方式使患者可以根據(jù)進(jìn)餐量靈活決定注射胰島素的劑量。

2.3 4次/d胰島素注射方案 ①三餐前分別注射短效胰島素,睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。優(yōu)點(diǎn)是三餐后血糖及空腹血糖均能控制滿意,劑量容易調(diào)整。此方案為目前推薦的強(qiáng)化治療方案之一,在 2型糖尿病需替代胰島素治療者使用普遍;②早餐前和睡前中效胰島素和三餐前短效胰島素注射方案。2次/d早 08:00左右,睡前 22:00左右中效胰島素注射可覆蓋 24h,補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素,是目前強(qiáng)化治療模擬生理性胰島素分泌模式的理想方案。

3 空腹血糖控制不理想的原因

3.1 全天胰島素用量不足 多見(jiàn)于胰島素治療初期,空腹及餐后血糖均增高。處理應(yīng)逐步增加全日胰島素用量。

3.2 夜間胰島素作用不足 晚餐前短效胰島素用量一般少于 8U,如仍需加量,最好加用中、長(zhǎng)效胰島素,或?qū)⑼聿筒糠侄绦б葝u素改為中、長(zhǎng)效胰島素。

3.3 飲食不當(dāng) 睡前或夜間加餐。

3.4 Somogyi效應(yīng) 一般見(jiàn)于晚餐前胰島素劑量較大,夜間發(fā)生低血糖反應(yīng),清晨出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。餐后 2 h血糖正常,或夜晚自 22:00起每隔 2h測(cè)定血糖 1次,如有 ＜5mmol/L的血糖,提示為Somogyi效應(yīng)。應(yīng)減少晚餐前胰島素用量。

4 餐后血糖高的原因及處理方法

4.1 首先應(yīng)排除飲食或運(yùn)動(dòng)不當(dāng)所致。

4.2 相應(yīng)餐前口服降糖藥或胰島素用量不足,適當(dāng)增量。

4.3 對(duì)于胰島素不敏感的 T2DM患者,初期即可配合使用胰島素增敏劑類(lèi)口服抗高糖藥物,以減少胰島素用量。

5 糖尿病患者注射胰島素的注意事項(xiàng)

5.1 胰島素的吸收速度和穩(wěn)定性。受許多因素影響,其注射的深度與吸收的速率有關(guān),注射在肌肉中的速率較皮下快,因此皮下注射胰島素時(shí),針頭不能刺入過(guò)深,以免注入肌層,使胰島素吸收加快。

5.2 注射的部位不同吸收的速率不一樣。胰島素在皮下吸收由快到慢的順序是上腹部到下腹部到上臂再到大腿。胰島素在水腫的區(qū)域吸收較為緩慢。如果在水腫部位注射,胰島素緩慢吸收造成延遲性低血糖。同時(shí)在水腫部位注射易發(fā)生感染。

5.3 避開(kāi)疤痕組織注射,胰島素在疤痕組織不易擴(kuò)散,影響療效。

5.4 如果參加運(yùn)動(dòng)鍛煉,不宜選在大腿臂部注射。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)接受胰島素注射的肢體,可使血流加速,導(dǎo)致胰島素吸收加快出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后低血糖。所以糖尿病患者在注射短效胰島素后半小時(shí)內(nèi),注射低精蛋白胰島素或精蛋白鋅胰島素 1h內(nèi),應(yīng)避免過(guò)度活動(dòng)接受注射的肢體。也不應(yīng)在注射胰島素后短時(shí)間內(nèi)洗熱水浴或過(guò)度搓壓注射部位或熱敷等。以免胰島素過(guò)快吸收發(fā)生低血糖。

5.5 有計(jì)劃輪換注射部位,有助于防止異常細(xì)胞的生長(zhǎng)和脂肪的沉積,有利于胰島素吸收,同時(shí)避免皮下脂肪萎縮和皮下脂肪肥厚。每周可在同一部位注射 6～7次,每次注射點(diǎn)之間相距 1～2 cm。

5.6 有計(jì)劃輪換注射部位,用指尖或掌心輕按注射部位,局部有硬結(jié)、表皮凹陷或壓痛、皮膚顏色改變,要立即更換注射部位。

總之,臨床應(yīng)用胰島素治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)治療密切配合,根據(jù)患者的血糖、胰島功能狀態(tài)、年齡及工作性質(zhì)等因素,選擇不同的治療方案。掌握個(gè)體化的胰島素治療原則,盡快使血糖達(dá)標(biāo),保護(hù)胰島細(xì)胞功能,避免慢性并發(fā)癥的發(fā)生,使廣大 2型糖尿病患者在胰島素的使用中得到更多益處。

[1] Campbell R K,White JR.Insulin therapy in type 2diabetes.JAm Pharm Assoc Was,2002,42:602-611.

[2] Chan JL,Abrahamon MJ.Pharmacologicalmanagement of type 2 diabetesmellitus rational eforration aluse of insulin J.Ma yo Clin-Proc,2003,78:459-467.