鄭寶平 張洪波

下腹部及下肢手術(shù)常選用硬膜外麻醉或腰麻,常存在引起阻滯不夠完全,肌松欠理想等缺陷。雖然腰麻起效快,作用完善,肌松好,但血流動力學(xué)影響較大,同時頭痛發(fā)生率高。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外和腰麻的優(yōu)點,起效快,肌松好,鎮(zhèn)痛完善,不受時間限制,局麻藥用量少。近年來本院對下腹部和下肢手術(shù)采用了腰硬聯(lián)合麻醉,臨床效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

患者 36例,其中男 15例,女 21例;年齡 17～65歲。 ASA分級 I～Ⅱ級,包含闌尾手術(shù) 1例,剖宮產(chǎn)手術(shù) 6例,膀胱結(jié)石手術(shù) 1例,疝氣手術(shù) 1例,子宮肌瘤手術(shù) 3例.卵巢腫瘤手術(shù) l例,盆腔包塊手術(shù) 6例,陰道壁囊腫手術(shù) 1例,陰道后壁脫垂手術(shù) l例,陳舊性會陰裂傷手術(shù) 1例,股骨骨折手術(shù) 3例,髕骨骨折手術(shù) 5例,脛腓骨骨折手術(shù) 6例,均無心腦血管疾病,無脊柱畸形及局麻藥過敏史。

2 方法

患者術(shù)前禁飲禁食 4～6 h,術(shù)前 30 min肌注苯巴比妥0.1mg,阿托品 0.5mg,入室后用 18號套管針開放外周靜脈,輸入林格液 300～500ml,常規(guī)吸氧,用邁瑞監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽合度,使用揚州通達衛(wèi)生器械有限公司生產(chǎn)的 ASE/S硬膜外和腰椎聯(lián)合穿刺包在側(cè)臥位下L2～3或 L3～4間隙進行硬膜外穿刺,采用針內(nèi)針法穿刺成功見腦脊液流出后,以 0.1～0.2ml/s的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.89%羅哌卡因 2m l+10%葡萄糖溶液 1ml或 0.75%布比卡因 1.5～2m l+50%葡萄糖溶液 0.4m l+3%麻黃堿 0.6 m l,視患者的情況及手術(shù)的需要而定,用麻醉藥混合液 2～3 m l,拔出腰穿針,向患者頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管 3～4 cm,術(shù)中不用或酌情使用力月西、芬太尼輔助藥,根據(jù)手術(shù)需要加用 2%利多卡因 5～15 ml或 0.59% ～0.89%羅哌卡因 5～15ml局麻藥,當(dāng)收縮壓 ＜90mm Hg或 MBP下降至基礎(chǔ)值的 20%時.靜注麻黃堿 10～15mg,心率慢于 55次 /min以下,靜注阿托品 0.25～0.5mg,術(shù)中密切觀察患者生命體征,防止全脊髓麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)畢根據(jù)患者的要求使用鎮(zhèn)痛泵進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3 結(jié)果

其作用起效快,麻醉效果確切,肌肉松弛,少量的局麻用藥達到了很好的麻醉效果,明顯減少了局麻藥中毒的發(fā)生。硬膜外放置導(dǎo)管可有效擴展麻醉平面至理想的水平,并保證足夠的麻醉時間以及便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。36例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉,均一次穿刺成功,6例患者因阻滯平面不夠或消退給予硬膜外復(fù)合用藥,其他 30例患者均在腰麻下一次完成手術(shù)。血壓下降 3例,經(jīng)靜脈注射麻黃堿血壓恢復(fù)正常,心率、血氧飽合度均在正常范圍,術(shù)中未見惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng),術(shù)后隨訪 2～3 d,無頭痛或其他并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

將腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)聯(lián)合起來,在手術(shù)麻醉中取得了良好的效果,目前下腹部和下肢手術(shù)的麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉(ESEA),將腰麻和硬膜外麻醉聯(lián)合運用可達到優(yōu)勢互補,也是單純腰麻或硬膜外麻醉無法比擬的。臨床觀察證明,CSEA起效快且骶神經(jīng)阻滯完善,患者的低血壓發(fā)生率并不比 EA重,與CSEA用藥量少,對患者干擾輕有關(guān);CSEA術(shù)后無頭痛發(fā)生可能與小腰穿針的使用有關(guān);在運用 CSEA的過程中EA用藥應(yīng)掌握分次、少量給藥原則,采用單穿刺點以無創(chuàng)細脊麻針為宜。潛在的問題有:腦脊液不出,置硬膜外導(dǎo)管困難,麻醉平面過廣,導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔。只要熟練掌握腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù),注意選擇最佳的穿刺針,導(dǎo)管插入輕柔,用藥適量,注藥速度適當(dāng),完全可以預(yù)防其并發(fā)癥和意外的發(fā)生。

5 結(jié)論

本方法具有起效迅速、阻滯完善、肌肉松弛完全、局麻藥用量少、頭痛發(fā)生率極低、血流動力學(xué)相對平穩(wěn)的優(yōu)點,并可行手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛治療,有利于緩解手術(shù)病情,從而提高患者的滿意度,深受手術(shù)醫(yī)師歡迎,故值得推廣運用。

[1] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1997:642.

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[3] 陸云梅,李幼琴.羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯在下腹部和下肢手術(shù)中的運用.臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(4):340.