李林 胡學(xué)芳 李麗 劉平

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率不斷上升,其中以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征上升最明顯,羊水污染常被認(rèn)為是胎兒宮內(nèi)窘迫的指標(biāo),為產(chǎn)科較常見(jiàn)癥狀,是由于胎兒宮內(nèi)缺氧反射性引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)和肛門(mén)括約肌松弛,使胎糞排入羊水中,是胎兒宮內(nèi)缺氧征象[1]。羊水污染是產(chǎn)科爭(zhēng)論的問(wèn)題,主要有兩種理論,即“胎兒宮內(nèi)窘迫”和“胎兒成熟”理論。有部分產(chǎn)婦無(wú)明顯缺氧因素,大多數(shù)新生兒結(jié)局良好,這是否與胎糞排出時(shí)間短,胎兒為一過(guò)性缺氧,或胎兒自身的代償?shù)戎T多因素有關(guān),有待進(jìn)一步探討[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年 9月至 2009年 9月龍江縣人民醫(yī)院共出生 4619例新生兒,其中剖宮產(chǎn) 2102例,陰道分娩 2517例,超聲診斷胎兒臍帶繞頸 761例,胎膜早破 203例,羊水混濁、產(chǎn)前胎心音監(jiān)護(hù) NST反應(yīng)型 3252例,無(wú)反應(yīng)型 411例(產(chǎn)時(shí)及術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水不同程度污染),術(shù)中和產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水Ⅰ度 844例,Ⅱ度混濁 282例,Ⅲ度混濁 66例,胎糞性羊水 42例。羊水污染的新生兒出生后 Apgar評(píng)分 7～10分 688例,4～6分 477例,4分以下 69例。

1.2 羊水污染的觀察處理

1.2.1 產(chǎn)前監(jiān)護(hù) 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,做好孕期保健知識(shí)的宣教,盡量減少過(guò)期妊娠、羊水過(guò)少、妊高病等,及早對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù),可采用胎心電子監(jiān)護(hù)、超聲、胎動(dòng)計(jì)數(shù)等方法,能較早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。胎心監(jiān)護(hù)是判斷羊水異常中胎兒宮內(nèi)窘迫一項(xiàng)較可靠的指標(biāo)。

1.2.2 產(chǎn)時(shí)觀察處理及護(hù)理 發(fā)現(xiàn)羊水污染后,記錄其出現(xiàn)的時(shí)間,吸氧提高孕婦血氧含量;臨產(chǎn)時(shí)若胎心音不良可交換體位,如左側(cè)臥位改善胎兒胎盤(pán)供血;嚴(yán)密胎心監(jiān)護(hù),根據(jù)胎兒窘迫情況及羊水污染程度等決定分娩方式,如羊水Ⅲ度污染尤其是羊水黏稠,且產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,估計(jì)不能短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩者,可行剖宮產(chǎn)術(shù);如產(chǎn)程進(jìn)展迅速或后期才出現(xiàn)羊水污染者,可嚴(yán)密觀察,必要時(shí)靜脈滴注催產(chǎn)素以縮短產(chǎn)程,縮短胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)間;若已進(jìn)入第二產(chǎn)程,胎兒先露低,產(chǎn)道無(wú)梗阻,可行陰道助產(chǎn)術(shù),否則剖宮。

1.2.3 新生兒出生時(shí)的處理及護(hù)理 不論出生時(shí) Apgar評(píng)分高低,都應(yīng)仔細(xì)清理呼吸道。對(duì)羊水胎糞Ⅲ度污染的新生兒,常規(guī) 1%碳酸氫鈉洗胃,防止因嘔吐物吸入而致胎糞吸入綜合征,然后送新生兒病室嚴(yán)密觀察治療。

2 結(jié)果

羊水污染新生兒常發(fā)生窒息、缺氧缺血性腦病、胎糞吸入性肺炎、羊水咽下綜合征等并發(fā)癥。羊水Ⅰ～Ⅱ度 1126例中胎心音提示有改變 72例,新生兒出生時(shí)窒息 506例,胎兒窘迫發(fā)生率 44.94%。Ⅲ度以上 108例中胎心音改變 54例,新生兒窒息 67例,胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率 62.04%。羊水污染度高,胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率愈高。

3 討論

羊水污染常被認(rèn)為是胎兒宮內(nèi)窘迫的指標(biāo),加之監(jiān)護(hù)的使用,社會(huì)因素的影響,均造成其指征上升。而新生兒窒息常常是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)[3],至目前為止,臨床上羊水Ⅱ度糞染仍作為判斷胎兒宮內(nèi)窘迫的一個(gè)重要指標(biāo)。胎兒宮內(nèi)缺氧后,其副交感神經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)使胎心加快。副交感神經(jīng)系統(tǒng)使胎心變慢,同時(shí)可使腸蠕動(dòng)亢進(jìn),肛門(mén)括約肌松弛,胎糞排入羊水中出現(xiàn)羊水污染。監(jiān)護(hù)必須要?jiǎng)討B(tài)觀察,當(dāng)時(shí)的監(jiān)護(hù)只能說(shuō)明當(dāng)時(shí)的情況,對(duì)于羊水污染的機(jī)制有三種學(xué)說(shuō)[4]。宮內(nèi)窘迫胎兒缺氧時(shí),促進(jìn)胎兒腸血管收縮,以致腸蠕動(dòng)加快及肛門(mén)括約肌松弛;臍帶受壓致迷走神經(jīng)活性增加;胎兒腸道成熟具有“排便”功能。較頻繁的變異減速,尤其是大而深的“W”型變異減速出現(xiàn),提示胎兒可能性很大,需高度警惕[5]。筆者認(rèn)為羊水污染是診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的指標(biāo),出現(xiàn)羊水污染應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與觀察,綜合多項(xiàng)指標(biāo)全面分析,及時(shí)處理胎兒宮內(nèi)窘迫,減少對(duì)胎兒的危害,對(duì)提高新生兒出生率及產(chǎn)科質(zhì)量有很重要的意義。

[1] 劉維超,顧美禮.羊水糞染的危害及其監(jiān)測(cè).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1995,11(6):7.

[2] 盧瓊芳.羊水污染298例臨床分析及護(hù)理.華夏醫(yī)學(xué),2000,13(5):638-639.

[3] 薛敏.羊水污染與胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的關(guān)系-附 103例臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué),1999,9(4):320.

[4] 何春妮.羊水糞染:現(xiàn)代爭(zhēng)議.國(guó)外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科分冊(cè),1996,23:31.

[5] 潘敏珠.臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)羊水Ⅱ°混濁以上 32例 NST回顧性分析.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,31(6):1450.