黃金明

2008年 9月至 2009年5月,筆者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(MPCNL)治療輸尿管上段結石 36例,療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 36例,男 22例,女 14例,年齡 18～72歲,平均 38.6歲。術前所有患者均經(jīng) B超、KUB、IVP檢查明確診斷,必要時結合CT檢查。均為輸尿管上段結石,結石均位于 L1～L4水平,右側 16例,雙側 2例。單側輸尿管上段輸尿管多發(fā)結石者 6例。所有病例均合并不同程度的患側腎積水,腎積水最大者 16 cm×8 cm。結石大小 1.0 cm×0.8 cm～3.0 cm×1.8 cm。術前有 22患者例經(jīng) 1次或多次體外沖擊波碎石術(ESWL)治療而療效不佳。1例雙側結石患者者合并腎功能不全。

1.2 方法 采用連續(xù)硬脊膜外腔麻醉,先取膀胱截石位,患側輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂,同時膀胱置入氣囊導尿管后改俯臥位,腹部墊高。經(jīng)輸尿管導管注入生理鹽水,在B超引導下定位穿刺點,一般經(jīng)腋后線第 11肋間或 12肋下緣,以18G穿刺針穿刺腎中盞,見有尿液流出確定穿刺針已進入腎盂或腎盞后,置入斑馬導絲,通過該導絲用筋膜擴張器擴張經(jīng)皮腎通道,從 F8擴張至 F16,然后留置 Peel-away塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎工作通道,沿鞘置入 Wolf8.0/9.8F硬質(zhì)輸尿管鏡,在液壓灌注泵水壓灌注下,輸尿管鏡找到腎盂開口并進入輸尿管上段找到結石,用氣壓彈道碎石機擊碎結石,利用輸尿管鏡高壓灌注沖洗退鏡時的逆向水流及同期輸尿管導管注水沖洗或鉗夾取凈結石,伴有息肉者予以鉗夾處理。術后常規(guī)留置 F16腎造瘺管 2～3 d和 F5輸尿管雙 J管 4周。置導尿管 3～4 d,并行輸液、抗感染及中藥排石治療。若術中生命體征波動較大或出血明顯而視野模糊,可先留置腎造瘺管,待術后 5～7 d于局麻下行二期碎石取石術。

2 結果

36例患者中 34例一次取凈結石,2例因術中出血,5～7 d后二次手術取凈結石,結石一次取凈率 94.4%(34/36),結石總取凈率 100%(36/36)。手術時間 35～60m in,平均 48 m in,住院時間 3～7 d,平均 4.2 d。術后 1～3 d內(nèi)復查 KUB,未見殘余結石。本組病例無周圍臟器損傷、輸尿管穿孔、尿漏、術后出血及感染等并發(fā)癥發(fā)生,所有患者均痊愈出院。

3 討論

輸尿管上段結石為常見多發(fā)病,易造成輸尿管梗阻而引起患側腎積水,損害腎功能。對于保守治療失敗的該類患者,臨床中采用的治療方法主要有體外沖擊波碎石術(ESWL)、輸尿管切開取石術、經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡碎石術(URS)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(MPCNL)以及新近開展的后腹腔鏡輸尿管切開取石術(LUL)。隨著腔內(nèi)及微創(chuàng)手術的發(fā)展與日益完善,傳統(tǒng)開放手術由于創(chuàng)傷大、恢復慢等缺點,已基本消失[1]。

輸尿管上段結石具有獨特的位置結構:輸尿管上段結石在解剖上距輸尿管開口較遠,離腎盂較近;多為腎結石下排所致,部分患者合并腎盞結石;梗阻時間較長者,多伴有梗阻上方輸尿管擴張、腎積水;結石周圍可能有息肉生長,甚至被息肉包裹。對于較大的嵌頓性結石及合并息肉包裹的輸尿管上段結石在微創(chuàng)治療方式上,長期存在爭議。

ESWL因其無需麻醉,無需住院,仍是創(chuàng)傷最小的治療方法,因此,對于輸尿管上段結石的治療,仍應列為首選,但對于復雜性輸尿管上段結石,ESWL治療的局限性顯而易見:①較大的輸尿管結石長期停留,合并尿路感染,結石與管壁粘連,進而息肉形成,甚至息肉包裹結石,結石即使震碎亦難以排出;②結石梗阻導致腎積水,患腎功能減退,泌尿功能下降,無法產(chǎn)生足夠尿液來沖刷結石;③結石＞2.0 cm,結石下方存在尿路梗阻因素等,則ESWL后常常形成石街,導致治療失敗。一組病例分析顯示:直徑＜1.0 cm的輸尿管結石 ESWL后排凈率約 80%,但直徑＞1.0 cm的輸尿管上段結石 ESWL后排凈率僅為 61%[2]。

URS是利用人體自然腔道來實施手術,具有創(chuàng)傷小、出血少、結石取凈率高、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,在處理輸尿管中下段結石中具有明顯的優(yōu)越性[3]。但對于復雜的輸尿管上段結石,則暴露出不可忽視的缺點:①輸尿管上段結石長期嵌頓引起重度腎積水時易造成“N”形折疊扭曲,結石下方合并息肉時刺激后易出血,從而導致逆行進境困難;②輸尿管上段結石在解剖上離腎盂較近,URS時水壓沖洗下易發(fā)生結石或較大碎塊上移至腎盂、腎盞內(nèi),導致手術失敗;③輸尿管上段結石距輸尿管開口較遠,輸尿管鏡反復進出輸尿管口,鉗夾取石時又需要經(jīng)過相對長的輸尿管腔道,易致輸尿管口、腔道粘膜的損傷,嚴重時發(fā)生輸尿管穿孔、出血、撕脫等并發(fā)癥[3]。

新近開展的后腹腔鏡輸尿管切開取石術(LUL),雖然為輸尿管上段結石的治療提供了一種新的方法,但該項治療設備昂貴,技術操作復雜,難于掌握,手術時間長,患者花費高,目前僅限于在國內(nèi)一些大醫(yī)院實施,難以在基層醫(yī)院開展。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術,穿刺通道要擴張到F28-F34,通道較大易發(fā)生腎臟大出血,鄰近臟器如肝、脾、胸膜等的損傷,手術并發(fā)癥高,風險大,而且由于鏡體粗大,多只能處理 L3以上的結石[4]。臨床醫(yī)生的心理負擔較大,影響了該技術的臨床應用。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(MPCNL)將工作通道縮小至 14F～16F,大大減少了損傷、出血、穿孔等并發(fā)癥,提高了手術安全性。采用F8.0/9.8纖細的輸尿管鏡,可經(jīng)經(jīng)皮腎鏡工作通道處理 L5以上的輸尿管上段結石,使專業(yè)醫(yī)生找到了一種比較理想的治療輸尿管上段結石的方法。本組 36例輸尿管上段結石患者中 34例一次取凈結石,2例因術中出血,改期二次手術取凈結石,結石一次取凈率 94.4%(34/36),結石總取凈率 100%(36/36),全部病例無周圍臟器損傷、輸尿管穿孔、尿漏、術后出血及感染等并發(fā)癥發(fā)生,療效顯著。實踐中筆者有如下體會:①選擇恰當?shù)拇┐厅c是手術成功的關鍵。盡可能穿刺中腎腎盞,有利于輸尿管鏡順利到達輸尿管開口,避免了輸尿管鏡與輸尿管上段成角過大,便于進入輸尿管上段。實際上輸尿管上段結石往往并發(fā)腎盂擴張積水,穿刺腎盂相對容易;②采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(MPCNL),以F8.0/9.8纖細的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡操作,鏡體在腎盂內(nèi)有較大的操作空間,硬輸尿管鏡能夠較容易地到達距離腎盂 5～10 cm的輸尿管上段來處理結石,理論上可以處理所有上段的結石;③對輸尿管上段結石,從上方碎石結石不會移位,由于從腎盂向輸尿管方向沖水,擊碎的結石可順水流即刻排入膀胱,碎石效率和結石一次清除率顯著高于經(jīng)尿道途徑者,一組研究結果顯示MPCNL治療輸尿管上段結石一次性結石取凈率 98.5%[5],本組一次性結石取凈率94.4%(34/36)。再者,灌注泵沖洗液產(chǎn)生的腎盂壓亦明顯低于經(jīng)尿道途徑,術后患者發(fā)熱腰痛等癥狀較少;④對于因結石太大,一次難以取凈結石或術中出血多,可留置腎造瘺管,5～7 d后二次手術取石。本組中,2例因術中出血,局麻下經(jīng)原通道二次手術取凈結石,過程順利。

筆者觀察,不能自行排出的輸尿管上段結石均可實施MPCNL術治療,尤其是 ESWL效果差,經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石時結石容易移位者。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(MPCNL)治療輸尿管上段結石具有結石取凈率高、療效可靠、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,是治療輸尿管上段結石的理想方法。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學.山東科學技術出版社,2004:659.

[2] 周四維.輸尿管上段結石的微創(chuàng)外科治療.中華泌尿外科雜志,2006,27(6):365-367

[3] 葉向東,單昌.腔內(nèi)技術聯(lián)合ESWL治療孤立腎療效觀察.中華泌尿外科雜志,2005,26(9):593-594.

[4] 郭應祿.腔內(nèi)泌尿外科學.人民軍醫(yī)出版社,1995:175-176.

[5] 溫暉,黃永新,黃長青.微創(chuàng) PCN氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石.臨床泌尿外科雜志,2007,22(8):145-147.