曲晶

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征?，F(xiàn)收集本院一年來 20例肺梗死患者的臨床資料,分析肺梗死的特點,以期提高對肺梗死的正確識別與處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 20例,男 12例,女 8例,男:女 =1.5:1;年齡 18～73歲,平均 46歲;呼吸困難 16例,心率加快14例,胸痛 10例,胸悶 11例,暈厥 3例,低熱 9例,咯血 3例。

1.2 病史資料 患者下肢血栓性靜脈炎 8例,下肢靜脈血栓形成 4例,房顫 2例,具有動脈硬化及高脂血癥 6例。

1.3 臨床特點 ①患者起病急,常有呼吸困難,呈端坐呼吸,難以入睡,數(shù)天達到極限然后逐漸好轉(zhuǎn);②突發(fā)性胸部劇痛,為胸膜疼痛,患者常不敢深呼吸,不能向患側(cè)臥;③咯血,多于發(fā)病后數(shù)天開始咯血,可持續(xù) 20 d左右;④肺部聽診可聞及干、濕啰音,心前區(qū)可聽到雜音及心率加快;⑤10%左右的肺栓塞發(fā)生肺梗死,急性肺栓塞患者死亡率較高約占有 30%。

1.4 輔助檢查 心電圖異常改變 10例,胸片異常 9例,螺旋CT異常 8例。

1.5 治療結(jié)果 所有肺梗死患者均經(jīng) X線,SCT和MRI得以明確,入院前已明確診斷 16例,入院后診斷肺梗死 4例。入院后除對癥處理外行溶栓,抗凝,肺動脈血栓摘除術(shù),顯著進步 9例,無變化 3例,自動出院 6例,惡化及死亡 2例。

2 討論

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),有 50%～70%的下肢深靜脈血栓(DVT)形成者可能發(fā)生肺栓塞。對于有慢性心肺疾病、下肢靜脈曲張、靜脈炎或手術(shù)后患者,只要患者有胸悶、呼吸困難等癥狀,均應警惕 PE的發(fā)生。對手術(shù)患者,要提高對 DVT及 PE的認識,加強預防措施,如合理應用抗凝藥、止血藥,鼓勵活動,避免長期臥床制動等。

肺栓塞的臨床癥狀雖缺乏特異性,但發(fā)病常表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、胸膜炎樣胸痛、咯血、右心功能惡化、暈厥、休克,不能用其他疾病解釋,對PE診斷有一定意義,特別是有高危因素病例出現(xiàn)以上癥狀,更有意義。而臨床所謂典型的“肺梗死三聯(lián)征”,在臨床病例中出現(xiàn)率不高,故診斷意義并不大。體格檢查應注意有無肺動脈高壓和右心功能不全體征,如頸靜脈充盈或怒張、P2＞A 2、三尖瓣收縮期雜音、肝腫大、下肢凹陷性水腫等。

臨床上把肺栓塞(PE)分為急性和慢性肺栓塞兩種,如受阻部位發(fā)生出血性實變稱為肺梗死,大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗死。PE通過影響右心后負荷造成不同程度動力學改變,導致肺循環(huán)和呼吸功能改變,但癥狀和體征無特異性。目前認為肺梗死的發(fā)生和許多危險因素有關(guān):①血流淤滯常見于長期臥床、肥胖、靜脈曲張、充血性心力衰竭;②靜脈損傷常見于外科、婦科手術(shù)、外傷、燒傷;③血液高凝狀態(tài)見于真紅細胞增多癥、溶血性貧血、口服避孕藥。本組資料顯示該類患者發(fā)病年齡多在 40歲以后,形成的主要原因如下。

2.1 血栓形成是形成肺梗死的高危因素 常來源于下肢和骨盆的深靜脈。在美國每年因下肢 DVT而并發(fā)肺動脈栓塞者達 15萬人。大部分引起嚴重血流動力學血栓形成于髂股靜脈或由腓靜脈血栓播散而來,血栓栓塞起源于上肢靜脈或右心房者較少見,心臟疾患也是形成肺梗死的原因之一,常見于心房顫動、心力衰竭等,以右心腔血栓最常見。

2.2 腫瘤組織 惡性腫瘤并發(fā)栓塞,其栓子一是瘤栓,其次是血栓。

2.3 妊娠與分娩 形成原因是妊娠時腹腔內(nèi)壓增加引起血流緩慢,血液流變學特性改變,羊水栓塞是分娩期的嚴重并發(fā)癥。

PE患者多數(shù)心電圖、X線表現(xiàn)也不典型,它們的價值在于排除其他相關(guān)疾病。D-dimer檢測敏感性高而特異性低,故可將其作為一種排查手段。假陰性可能與以下因素相關(guān):①如患者血栓性疾病病史較長(＞14 d),纖溶活性的喪失,D-二聚體水平可能正常;②如果栓子較小,如腓靜脈血栓、亞肺段的 PE等,血漿 D-二聚體水平可能正常。

螺旋CT肺血管造影目前作為診斷 PE的首選,具有安全快捷、敏感性特異性都好,并且可以同時檢查 DVT和肺的其他病變等優(yōu)點,值得在PE診斷中推廣使用。

PE猝死率高,易與心腦血管疾病混淆,應提高對此疾病的認識,綜合考慮和分析患者的臨床表現(xiàn)及結(jié)合各項檢查結(jié)果,及時診治,才能有效地降低誤漏診率和病死率,減少醫(yī)療糾紛。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社,1999,2208.

[2] 王辰,鐘南山.肺栓塞.人民衛(wèi)生出版社,2003,5.

[3] 蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2005,1009.

[4] 鄺賀齡,胡品津.內(nèi)科疾病鑒別診斷學.人民衛(wèi)生出版社,2006,108.

[5] 劉秉錕.肺栓塞.中華結(jié)核和呼吸雜志,1979,2(4):247.