王安華 郝宏光 王艷英 王秀媛 張麗

胎兒娩出后 24h內(nèi)出血量達(dá) 500m l或以上者為產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,是孕產(chǎn)婦死亡原因的首位,降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率是產(chǎn)科急需解決的問題之一,現(xiàn)將本院近年來發(fā)生的 62例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行分析,以便進(jìn)一步了解和重視產(chǎn)后出血的原因,影響產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及防治措施,降低產(chǎn)后出血率,降低孕產(chǎn)婦死亡率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年 4月至 2009年 5月在本院分娩患者4300例,產(chǎn)后出血患者 62例,年齡 21～40歲,初產(chǎn)婦 49例,經(jīng)產(chǎn)婦 13例,其中陰道分娩 29例,剖宮產(chǎn) 33例。

1.2 觀察內(nèi)容 產(chǎn)婦的一般情況,妊娠合并癥及并發(fā)癥、產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素、產(chǎn)程、分娩方式、心理因素等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒娩出后 24h內(nèi)出血量達(dá) 500ml或以上者為產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前,胎盤娩出至產(chǎn)后 2 h以及產(chǎn)后 2～24 h三個(gè)時(shí)期,以發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)為最多。出血量統(tǒng)計(jì)采用容積法 +稱重法 +面積法,產(chǎn)后出血的平均出血量,子宮收縮乏力性出血平均(700±50)ml,胎盤因素的出血量平均(700±50)ml,軟產(chǎn)道裂傷出血量平均為(600±50)ml,凝血機(jī)能障礙出血量多為 2000～3000ml。

1.4 測(cè)量方法 ①陰道分娩:在胎兒娩出后即臀部放置塑料聚血盆,胎盤娩出、會(huì)陰傷口處理完畢后產(chǎn)婦用面積法計(jì)算血紗布及血染產(chǎn)單上的血量,會(huì)陰墊用稱重法計(jì)算出血量;②剖宮產(chǎn)分娩:刺破羊膜囊后先吸凈羊水倒掉,然后用負(fù)壓瓶收集血,其他出血測(cè)量方法與陰道分娩相似。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理,計(jì)量資料用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的原因主要為:子宮收縮乏力;子宮切口感染、潰瘍;宮內(nèi)殘留、感染;軟產(chǎn)道裂傷;胎盤因素、羊水栓塞 DIC;子宮復(fù)舊不良;先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉等。

2.2 治療結(jié)果 產(chǎn)后出血的治療原則為針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量,糾正休克及防治感染。所有病例均用大量宮縮劑、補(bǔ)液、輸血、抗生素等抗休克治療,本院產(chǎn)后出血率為1.44%,其中剖宮產(chǎn)發(fā)生率 53.2%,陰道分娩發(fā)生率為46.7%,差異有顯著性(P＜0.05);產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后 2 h內(nèi)占 86.6%,對(duì)于早期出血者,常規(guī)止血方法成功率 100%;晚期出血伴休克,常規(guī)止血方法成功率 93.7%,子宮切除率6.4%;羊水栓塞、DIC,子宮切除率 100%。

3 討論

3.1 宮縮乏力 產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵時(shí)刻是產(chǎn)后 2 h,因產(chǎn)后 2 h的出血量占產(chǎn)后 24h內(nèi)累計(jì)出血量的 75%,子宮收縮乏力性出血占產(chǎn)后出血原因中的首位,是產(chǎn)后出血最常見的原因,占產(chǎn)后出血的 90%,密切觀察并正確處理好產(chǎn)程,特別是第三產(chǎn)程時(shí)間的減少,防止宮縮乏力,是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵,根本療法應(yīng)以恢復(fù)子宮平滑肌縮復(fù)功能為主。引起宮縮乏力的危險(xiǎn)因素有產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤和胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及前次產(chǎn)后宮縮乏力史等。對(duì)有高危因素者,在胎兒娩出用縮宮素的同時(shí),應(yīng)用米索 600μg舌下含化,或卡孕栓 1mg納肛;產(chǎn)前可靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣 10ml,以增強(qiáng)子宮平滑肌對(duì)縮宮素的效應(yīng)性。若剖宮產(chǎn)術(shù)中出血,應(yīng)立即宮體注射縮宮素,同時(shí)立即縫合子宮切口,恢復(fù)子宮收縮的極性,常規(guī)使用縮宮素?zé)o效后,可用卡前列素氨丁三醇注射液,其作用機(jī)理為引起子宮平滑肌的收縮,可在胎盤部位發(fā)生止血作用;或者按摩子宮時(shí)可將子宮搬出切口外,溫?zé)猁}水濕敷,兩手相對(duì)緊壓子宮進(jìn)行按摩,一般持續(xù) 5～15min顯效,有效者 90%以上。無效者,再選擇宮腔紗條填塞,子宮腔填塞紗條止血法可于產(chǎn)后出血的早期或晚期采用,是一種安全、快速、有效的止血方法,可使50%的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者避免手術(shù)[1]。填塞時(shí)注意應(yīng)從宮底部填起,均勻填緊至陰道上段,剖宮產(chǎn)者,宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮,填塞后持續(xù)應(yīng)用催產(chǎn)素 12～24 h,并于 24～36 h后取出全部填塞紗條或子宮血管結(jié)扎,無效切除子宮。

3.2 產(chǎn)后出血與分娩方式的關(guān)系 本組發(fā)生產(chǎn)后出血以剖宮產(chǎn)最高,陰道助產(chǎn)次之,陰道自娩最低,應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,盡量提倡自然分娩,同時(shí)提高手術(shù)技巧,減少術(shù)中出血,對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)隨時(shí)注意宮縮情況,子宮收縮乏力者及時(shí)按摩子宮,正確使用宮縮劑可減少產(chǎn)后出血;凝血功能異常造成的出血,產(chǎn)前應(yīng)予充分的估計(jì),及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。

3.3 產(chǎn)后出血與孕產(chǎn)次、胎盤因素關(guān)系 僅次于宮縮乏力,胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查有否胎盤胎膜殘留,以及胎盤邊緣有否血管斷裂現(xiàn)象等,若有胎盤粘連者要加強(qiáng)宮縮劑的應(yīng)用,胎盤粘連大多是因子宮內(nèi)膜炎或內(nèi)膜損傷導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不良所致,對(duì)于胎盤因素引起的出血,特別是胎盤部分植入合并宮縮乏力的處理,結(jié)扎子宮動(dòng)脈為一種良好的辦法,供應(yīng)子宮體部血液循環(huán),很快能建立側(cè)支循環(huán),子宮不會(huì)壞死,結(jié)扎子宮動(dòng)脈后子宮呈收縮狀態(tài),出血被控制,這樣可保留子宮,保留患者的生育功能。胎盤粘連發(fā)生率與無引產(chǎn)人流史者比較差異有顯著性(P＜0.01),經(jīng)產(chǎn)婦、有流產(chǎn)史者產(chǎn)后出血比初產(chǎn)婦為高,胎次越多,流產(chǎn)次數(shù)越多,都可能損傷子宮內(nèi)膜及繼發(fā)感染,再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留的發(fā)生率相應(yīng)上升,發(fā)生產(chǎn)后出血機(jī)率增加,為了降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率,必須控制人流次數(shù)。產(chǎn)后出血的發(fā)生與否取決于引起出血高危因素的作用強(qiáng)度,以及多種因素相互影響的結(jié)果,對(duì)存在高危因素的孕產(chǎn)婦應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查,加強(qiáng)孕期保健,及早發(fā)現(xiàn)和治療產(chǎn)前疾病,在產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察,制定預(yù)防產(chǎn)后出血的有效措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種不利因素,以減少產(chǎn)后出血發(fā)生率,提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。

3.4 產(chǎn)后出血與妊娠合并癥的關(guān)系 合并癥中以妊高征最多,妊高征患者由于全身小動(dòng)脈痙攣、血液濃縮和高凝,導(dǎo)致組織缺氧、微血管病損及血管脆性增加,產(chǎn)后胎盤剝離面及產(chǎn)道損傷均具出血傾向,而巨大兒、雙胎及羊水過多則因子宮過度膨脹,使子宮肌纖維過度伸展,影響正常收縮和縮窄而致產(chǎn)后出血[2]。對(duì)于軟產(chǎn)道裂傷引起的出血,及時(shí)縫合是處理的關(guān)鍵。因此,凡是影響子宮肌纖維強(qiáng)烈收縮,干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血。有妊娠并發(fā)癥及孕產(chǎn)史、巨大兒、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、無早接觸及早吸吮,對(duì)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率及降低孕產(chǎn)婦病死率具有重要意義。

3.5 子宮切口感染、潰瘍、羊水栓塞 DIC 嚴(yán)重產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克是引起死亡的主要原因,對(duì)于子宮切口裂開、壞死或感染較重,無法保留子宮時(shí),應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮次全切除或子宮全切術(shù),給予抗休克、改善低氧血癥、防治 DIC和腎衰。成功地控制產(chǎn)后出血,預(yù)防感染是降低其發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵[3],制定適時(shí)正確的治療方案是成功處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵,治療方法的選擇主要取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),個(gè)人技術(shù)及設(shè)備。

3.6 預(yù)防措施 早發(fā)現(xiàn),早診斷產(chǎn)后出血是正確處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。根據(jù)上述引起產(chǎn)后出血的原因及危險(xiǎn)性因素可采取下列針對(duì)性預(yù)防措施:嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,認(rèn)真觀察產(chǎn)程,以縮短產(chǎn)程促進(jìn)子宮收縮;加強(qiáng)婚前宣教,作好避孕指導(dǎo),減少人流次數(shù),重視產(chǎn)前保健,合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),加強(qiáng)高危妊娠的管理[4];加強(qiáng)產(chǎn)后觀察,產(chǎn)后 2 h是產(chǎn)后出血發(fā)生高峰期,監(jiān)測(cè)生命體征、子宮收縮及陰道流血情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,減少出血量,同時(shí)提高醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平,提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧,規(guī)范手術(shù)操作等。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004:221-222.

[2] 華嘉增.婦女保健.復(fù)旦大學(xué)出版社,2005:157-158.

[3] 黃潔敏,駱一凡.產(chǎn)后出血的治療.中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(6):378.

[4] 金秀花.產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施.中國(guó)婦幼保健,2006,21(10):1344.