苑海燕

兒童靜脈穿刺是一項難度大、技術要求高的護理操作技術，而小兒燒傷后由于皮膚完整性受損，體液大量丟失，血管充盈度差及穿刺部位受限等諸多原因，使穿刺難度增大。為提高燒傷患兒靜脈穿刺成功率，減少患兒痛苦，我科對2006年4月至2010年6月收治的78例燒傷患兒穿刺失敗的原因進行了分析并探討了相應對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我科2006年4月至2010年6月共收治燒傷患兒78例，其中，男43例，女35例，年齡在5個月～12歲之間，燒傷面積5%以下29例，5% ～15%34例，15%以上15例;78例患兒住院期間共行靜脈穿刺1252次，3歲以下患兒600次，3～5歲患兒525次，5～12歲患兒127次;1次穿刺成功684次，占54.6%，一次穿刺不成功568次，占45.4%，其中，2次穿刺成功398次，占31.8%，3次以上穿刺成功170次，占13.6%。

2 原因分析

2.1 患方因素 568例穿刺失敗者中有512例主要由患方因素引起，在1252次穿刺中的發(fā)生率為40.9%。

2.1.1 血管條件差 患兒傷后早期由于創(chuàng)面大量滲液，導致體液丟失，血容量不足，致使外周血管充盈度差，外周靜脈壓低且彈性差，使進針困難;或針頭進入血管后回血不明顯，誤以為未進入血管而退針導致穿刺失敗;或由于反復穿刺，藥物影響等因素致使大量淺表小靜脈破裂、出血、痙攣，導致穿刺失敗。

2.1.2 穿刺部位局限 小兒燒傷多發(fā)生于頭面部及四肢等暴露部位，若采用包扎療法，使可供穿刺部位更少。78例患兒有59例采用包扎療法，占75.6%。

2.1.3 患兒不合作 患兒因環(huán)境陌生，害怕打針及疾病影響，會產(chǎn)生緊張恐懼心理，多表現(xiàn)為哭鬧，不配合，且小兒燒傷后由于疼痛及體液不足等因素引起躁動不安，給靜脈穿刺帶來不利和難度。

2.1.4 患兒家長情緒對穿刺的影響 小兒燒傷為突發(fā)意外事件，家長往往著急，心疼孩子又自責，對護士過分挑剔，增加了護士的心理壓力，影響其有效探尋隱匿且易穿刺靜脈，大大降低穿刺成功率。

2.2 操作者自身原因分析

2.2.1 心理素質(zhì)差 心理素質(zhì)不佳是導致穿刺失敗的主要原因，操作過程中，操作者因?qū)ψ陨砟芰φJ識不足，加上患兒血管條件不好，擔心自己不能一次穿刺成功;或患兒哭鬧不合作;陪護多而挑剔、指責，使操作者產(chǎn)生緊張、膽怯、焦慮、煩燥等不良情緒，致使穿刺失敗。

2.2.2 技術不熟練 操作者對小兒靜脈血管特點不熟悉，不能很好的掌握進針深淺度及方向，或未掌握穿刺要領，不能準確感知針頭是否進入血管，盲目進針與退針，而刺破血管壁，導致穿刺失敗。

2.2.3 準備不充分 患兒病情重，使操作者存在急于求成的心理，選擇的穿刺部位不恰當，針頭大小、型號不合適或用物準備不齊全，都會使穿刺失敗。

3 對策

3.1 保持良好的心理狀態(tài) 良好的心理狀態(tài)是取得穿刺成功的重要條件。操作時無論血管難易，彈性好壞，都必須沉著冷靜，操作時精力要集中，有一針見血的信心。對患兒及家屬態(tài)度要親切，靈活運用溝通技巧，適時勸導和安慰家屬，讓多余家屬到病房外暫時等候，建立相互信任的護患關系，營造良好靜脈穿刺環(huán)境，避免過多家屬給操作者增加心理壓力，一旦穿刺失敗，應向家屬道歉取得諒解，為重新穿刺打下良好基礎。

3.2 穿刺前做好充分的準備工作

3.2.1 選擇好針頭 根據(jù)患兒年齡大小，穿刺部位及血管粗細，選擇合適的針頭，一般宜選擇5.5號針頭。對于額上靜脈，顳淺靜脈，大隱靜脈，肘部靜脈等相對較粗且直者，可選用靜脈留置針。

3.2.2 認真選擇比較血管 寧可把時間花在選擇血管上，也絕不花在反復穿刺上，以免加重患兒痛苦，增加自身壓力，選擇時應根據(jù)燒傷部位及治療需要再確定相對暴露，走行明確，直、粗且較有把握的靜脈。對早期血容量不足，血管找尋困難者，可采用局部熱敷、輕拍、按摩等方法使血管顯露，對局部組織水腫者可用手指沿靜脈走向按壓血管處水腫組織，使局部液體暫移一旁，顯露血管，便于穿刺。同時還應注意保護合理使用血管。

3.3 掌握正確的穿刺方法 穿刺時要做到穩(wěn)、準，充分暴露血管，看清血管走向后，左手拇、食指繃緊皮膚，右手持針柄與皮膚成20°角在距血管0.5～1cm處快速刺入皮膚，然后根據(jù)不同條件的血管采用不同的進針方法。

3.3.1 表淺靜脈 對表淺不充盈的血管，針頭刺入皮膚后，進針角度一定要小，速度要緩慢，避免因回血不明顯，誤以為未進入血管而繼續(xù)進針穿破血管或貿(mào)然退針，也可在穿刺前將輸液瓶置于穿刺點同一水平，調(diào)節(jié)器置于輸液管下段緊貼莫菲氏滴管的位置，利用力學原理加快回血速度，待見回血后再緩慢平行刺入1～2mm即可。

3.3.2 隱匿靜脈 對較大且隱匿的靜脈，先用手指探明血管走行，沿血管用指甲輕劃痕標記后，在血管正上方刺入，由淺至深，緩慢進入，當針頭滑入血管后有輕微落空感，且有回血，再將針頭平行送入2～3mm即可。

3.4 靜脈留置針的應用 燒傷后體液滲出期組織水腫有一個漸進的過程，早期組織水腫不明顯，血管易于暴露，選擇較大且直的靜脈行留置靜脈針，避免在水腫高峰期行靜脈穿刺，減少穿刺難度，保護血管，也大大減少患兒痛苦。

3.5 做好穿刺后護理

3.5.1 針頭的固定 小兒穿刺成功后固定針頭非常關鍵，穿刺成功后，左手固定針柄，右手快速用膠布固定針柄，防止針尖擺動、滑出血管。四肢淺靜脈用小托板固定，松緊應適度，頭皮靜脈穿刺成功后應用干棉簽擦凈周圍汗跡再固定，針頭用“S”法固定好，再用固定帶固定，然后將頭皮針軟管或輸液管末端固定在同側(cè)耳廓上，可有效防止針頭被扯動。留置針行交叉固定后，在粘貼BD膜，對患兒家長應做好相關知識宣教，加強巡視，保證輸液順利完成。

3.5.2 拔針的護理 拔針時應用干棉簽順血管縱向同時壓迫皮膚及血管穿刺點2～3 min，防止皮下瘀血青紫，保護血管，提高再次穿刺成功率。

總之，護理人員對技術操作應有精益求精的精神，對患者要有高度的責任感，同時具備良好的心理素質(zhì)，對任何事情有巧妙的靈活應變能力，才能提高燒傷患兒靜脈穿刺的成功率。