鄧巖

我院自2005年開始采用ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內(nèi)酯+地高辛治療慢性收縮性心力衰竭，現(xiàn)發(fā)生嚴(yán)重高血鉀2例，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

例1:患者女性，72歲，因勞力性呼吸困難合并水腫5個(gè)月于2009年4月6日在我科診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，經(jīng)抗心力衰竭治療，體重下降25 kg，干體重后加用美托洛爾6.25mg，3次/d，無心力衰竭加重，期間腎功能監(jiān)測正常，5月4日出院，在家規(guī)律口服卡托普利25mg，3次/d，螺內(nèi)酯20mg，1次/d，呋塞米200mg每日，美托洛爾12.5mg，3次/d，地高辛0.25mg，1次/d。出院后未按時(shí)復(fù)查血鉀及腎功能。2009年5月31日因食欲差、停服抗心力衰竭藥物，下肢水腫加重3 d再次入院，查體:血壓:95/50mmHg，一般狀態(tài)差，口唇紫紺，頸靜脈怒張。心界向左擴(kuò)大，心率50次/min，蛙腹，全身中度水腫。血鉀:7.16mmol/L，血鈉:127.9mmol/L;腎功能:肌酐225umol/L;心電圖:竇性心律，QRS波群不寬，T波高尖，家屬拒絕血液透析，行藥物降血鉀，患者無尿，癥狀無好轉(zhuǎn)，6月1日血鉀:9.39mmol/L，患者臨床死亡。

例2:患者男性，64歲，因無力、下肢疼痛、嘔吐2 d于2009年4月入院。2006年患廣泛前壁心肌梗死，同年發(fā)生心力衰竭，開始規(guī)律口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內(nèi)酯+地高辛，3年中反復(fù)心力衰竭入院治療。高血壓及糖尿病病史均3年，不吸煙。2009年3月心臟彩超:EF64%，左室58mm，腎功能正常。查體:血壓:140/100mmHg，一般狀態(tài)差，肺部無啰音，心界向左擴(kuò)大，心率46次/min，腹部無壓痛，下肢無水腫。血鉀:7.82mmol/L，鈉離子108mmol/L，血糖16.2mmol/L;心電圖:交界性逸博心律，QRS波群增寬，立即停服卡托普利及螺內(nèi)酯，家屬拒絕血液透析，行藥物降血鉀，患者尿量較多，無力、下肢疼痛、嘔吐癥狀逐漸消失，2 d后血鉀正常出院。

2 討論

ACEI是RAAS抑制劑中研究得最多、最深入的藥物，對心衰、CHD、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等具有多種有益的機(jī)制。ACEI對心肌重構(gòu)和生存率有有益的影響，應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會(huì)影響長期應(yīng)用。

ACEI是證實(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。其在用藥期間容易出現(xiàn)腎功能惡化，特別是重度心衰NYHAⅣ級、低鈉血癥者。ACEI阻止RAAS而減少鉀的丟失，可能發(fā)生高鉀血癥;腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。

ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，都是有利的，為治療心力衰竭Ⅰ類推薦，兩者均可導(dǎo)致高血鉀，合用則高血鉀風(fēng)險(xiǎn)更高。在住院期間及隨訪過程中，監(jiān)測血鉀及腎功能很重要。若ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用，卡托普利應(yīng)≤75mg/d，醛固酮受體拮抗劑不應(yīng)超過20mg/d。如監(jiān)測過程中血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)使ACEI或醛固酮受體拮抗劑停用或減量。呋塞米為排鉀利尿劑，但多少呋塞米能抵消ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用引起的高血鉀，尚無明確比例。血液透析是治療高血鉀最有效的方法，對于長期心血管疾病的患者來講，風(fēng)險(xiǎn)依然較高。

而醛固酮有獨(dú)立于血管緊張素ⅡAngⅡ和相加于AngⅡ的對心肌重構(gòu)的不良作用，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時(shí)，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)”醛固酮逃逸現(xiàn)象”。因此，在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可以進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用。

但據(jù)國外的報(bào)告，使用醛固酮引發(fā)的繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達(dá)24%，其中50%患者的血鉀＞6mmol/L。這與我院統(tǒng)計(jì)相差甚遠(yuǎn)，我院的ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內(nèi)酯+地高辛的方案，住院期間及出院后隨訪過程中，高血鉀發(fā)生率為1.69%，因高血鉀致死的5例，但患者未及時(shí)定期復(fù)查，死亡前已經(jīng)都有明顯腎功能不全。

所以，根據(jù)觀察，使用ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內(nèi)酯+地高辛的方案是較為安全的。結(jié)合《慢性心力衰竭診治指南》，當(dāng)ACEI與螺內(nèi)酯合用時(shí)應(yīng)注意以下問題:①ACEI要從極小劑量開始，遵從過程個(gè)體化，達(dá)到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用;②起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。如果肌酐增高＞30% ～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用;③應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)先停用或減量ACEI，首先尋找引起高血鉀的其他原因并給予去除，嚴(yán)密觀察血鉀并給予相應(yīng)處理，如果血鉀恢復(fù)到正常水平，應(yīng)重新開始或繼續(xù)應(yīng)用ACEI，隨后更加嚴(yán)格的監(jiān)測血鉀。因偶然的血鉀升高而停掉ACEI是不正確的;④使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 d和1周要監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個(gè)月1次/月，以后1次/3個(gè)月。如血鉀＞5.5mmol/L，即應(yīng)停用或減量。但，并不是所有使用ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內(nèi)酯+地高辛的方案治療慢性收縮性心力衰竭的患者所發(fā)生的高血鉀均與本方案有關(guān)，我們應(yīng)該首先在規(guī)范用藥的同時(shí)尋找其他原因;⑤處理電解質(zhì)異常:高血鉀與低血鈉常相伴出現(xiàn)，給治療心力衰竭合并高血鉀帶來困難。

總之，要本著對患者和醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)的態(tài)度，規(guī)范聯(lián)合使用ACEI+β阻滯劑+呋塞米+螺內(nèi)酯+地高辛的方案治療慢性收縮性心力衰竭，使廣大心力衰竭患者受益，臨床醫(yī)生應(yīng)該悉心領(lǐng)會(huì)《慢性心力衰竭診治指南》的精神與方法，結(jié)合實(shí)際，權(quán)衡利弊，更好的為患者服務(wù)。