胡建立 侯文會 田子卿

近年來，微創(chuàng)外科飛速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(LC)已取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術，成為膽囊良性疾病手術治療的“金標準”。在臨床上，約有10% ～18%的膽囊結石患者合并有膽總管結石［1］，在未有腔鏡時期，常需傳統(tǒng)開腹手術。而目前該類患者可以通過腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開探查取石術(LC+LCBDE)來解決。本院2007年1月至2010年3月共行LC+LCBDE術62例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男30例，女32例，年齡24～79歲，平均51.5歲。病程2月～28年;均有劍突下或右上腹疼痛史，有黃疸史35例，有胰腺炎史5例;其中55例為膽囊結石合伴肝外膽管結石，6例為繼發(fā)性肝外膽管結石，4例原發(fā)性肝外膽管結石。術前主要診斷依據(jù)為B超、CT及膽道造影，檢查提示為急性或慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結石合并膽總管中下段、肝總管、左右肝管等部位結石，膽總管直徑9～23mm，結石數(shù)量1～8枚，直徑2～20mm。有上腹部手術史6例。

1.2 治療方法 均行氣管內(nèi)插管全麻，氣腹的建立、體位同LC。43例采用三孔法，19例采用四孔法。先于臍上約0.5cm處穿刺造CO2氣腹，壓力維持在14～15mmHg，置入10mmTrocar及300腹腔鏡。劍突下放置10mmTrocar，右鎖骨中線肋緣下2cm放置5mmTrocar，四孔法則再于右腋前線肋緣下放置5mmTrocar。首先解剖膽囊三角，鈦夾結扎膽囊動脈，膽囊管上鈦夾后，暫保留膽囊于膽囊床，以便牽引。分離粘連及肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁1～2cm，經(jīng)劍突下套管置入長穿刺針或持針夾持7號針頭穿刺膽總管，抽出膽汁或拔出針頭見膽汁流出后，在十二指腸上緣1cm處，在預切開處先用電凝鉤輕凝膽總管前壁，對于直徑≥1.2cm的膽總管可直接以電凝鉤切開，而對于較細的膽總管則以膽總管剪剪開。膽總管切開長度視結石大小而定，一般1～1.5cm。切開處結石可用分離鉗或抓鉗直接取出放入自制標本袋，拔除劍突下套管，將外徑為 5mm纖維膽道鏡(OlympusCHFQ20)經(jīng)劍突下穿刺孔插入切開的膽總管，按先上后下的順序，探查膽總管直至左右肝管，再探查膽總管直至下端開口處。

遇到結石則以取石籃取出，如結石嵌頓較緊，取石籃無法通過，調整取石籃方向、活檢鉗鉗咬等方法結合應用。反復用膽道鏡探查確認有無膽道結石殘留及膽道狹窄，術中必須可靠檢查膽總管下端開口，特別檢查乳頭開閉蠕動情況及有無狹窄。根據(jù)膽總管直徑?jīng)Q定選用T管型號，將T管短臂縱行剖開，修剪成約3cm長的袖片狀，置入膽總管內(nèi)。膽總管用3-0絲線間斷縫合切口，T管經(jīng)劍突下孔中引出，經(jīng)T管注入生理鹽水，觀察縫合處有無滲漏。吸盡腹腔及盆腔內(nèi)殘留的沖洗液及漏出的膽汁，溫氏孔常規(guī)留置腹腔引流，于鎖骨中線或腋前線穿刺孔引出。排出CO2氣體，妥善固定各引流管，縫合切口，結束手術。

2 結果

本組62例病例，59例成功采用LC+LCBDE術。2例因膽囊三角炎癥粘連嚴重，解剖不清，分離困難，為避免誤傷而中轉開腹;另1例因結石無法取出中轉開腹。手術時間68～255 min，平均149 min。所有患者術后第2天即下床活動并流質飲食逐步過渡至普食，術后住院時間5～18 d，平均7.5 d。術后6～8 d開始夾閉T管，術后自限性膽漏5例，且均為自限性，通過通常引流自愈，未引起彌漫性腹膜炎及嚴重感染等;膽總管殘余結石3例，術后5周經(jīng)T管竇道膽道鏡取出;余病例T管造影未見異常，復查時順利拔除T管，無死亡病例。57例患者隨訪3～36個月，無膽道殘余結石、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽總管結石是膽石癥中常見的類型，傳統(tǒng)其治療采用開腹手術，但是創(chuàng)傷大，患者痛苦大且恢復慢。目前常用的方法是LCBDE，它是隨著LC成熟后，逐步發(fā)展起來的一種新術式。國外 Philip在1991年首先報告［2］，國內(nèi)張詩誠等也于1993年進行了43例臨床報告［3］?，F(xiàn)在腹腔鏡技術已成為外科微創(chuàng)化最活躍的主體部分，LCBDE術作為腹腔鏡技術的一部分，目前其手術方式逐漸普及。其對膽道損傷小，膽總管切口小，可避免剖腹手術時取石鉗、刮勺對膽道的機械性損傷，而且結合膽道鏡探查取石，結石取凈率較高，并發(fā)癥少，對機體干擾小，手術效果與開腹手術相同。國外有學者報告，腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合聯(lián)合膽道鏡取石術結石的清除率為85% ～98%［4］。Will等研究顯示，膽總管探查T管引流術后，與T管相關的并發(fā)癥發(fā)生率(如T管脫落、膽漏、感染、膽管狹窄等)，在腹腔鏡組為13.8%，而開腹手術組為15.5%［5］。

本組62例有59例成功實施，我們認為與病例選擇合適有關。隨著經(jīng)驗的積累和技術的成熟，LCBDE的適應證范圍在不斷擴大，目前基本與開腹手術相同。但是手術風險高、難度大，中轉開腹率及并發(fā)癥會相對增高，還是應慎重選擇。本組就有3例中轉開腹。對于LCBDE的成功實施，我們有以下體會:①術前應進行詳細的體格、生化及影像學檢查，盡量明確診斷，如高度懷疑，應在術前或者術中行膽道造影檢查，以明確診斷;②肝外膽道結石來源、大小及存在時間和位置等原因，常常造成取石困難。術前詳細檢查非常重要，通過B超和CT檢查，甚至術中膽道造影預先了解膽管結石的位置、大小和數(shù)量，是否存在膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結石;③對有上腹部手術史者，第1個戳孔位置應盡量避開原手術切口，置入腹腔鏡后依據(jù)粘連位置決定第2個套管針的放置，用剪刀仔細解剖，游離手術野粘連，直視下安全放置各套管，放置順序可依粘連的位置而定;④與常規(guī)開腹手術相比，由于腹腔鏡手術對腹腔干擾較小，腹腔粘連較輕，因此，T管拔出時間交常規(guī)手術術后2周要延長，至少4周以上，有基礎性疾病(如糖尿病、慢性腎病、肝病及心腦血管疾病)的患者，要5周以上經(jīng)過B超和/或T管造影檢查，確定無局部積液、黃疸及膽漏等情況發(fā)生后再拔出T管;⑤術中根據(jù)情況不強求一次徹底取盡，如合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結石患者，可留置T管，待待T管瘺道形成后再通過纖維膽道鏡碎石、套石等方法進行二次、甚至多次取石;⑥如膽囊三角結構清楚可先將膽囊常規(guī)切除，如遇炎癥、粘連嚴重或脂肪堆積導致解剖結構不清者可先行膽總管切開探查，待辨清膽囊三角關系后再行膽囊切除;⑦術中應仔細辨別膽囊管及肝(膽)總管，如果膽囊三角區(qū)粘連嚴重，不能清晰的分離出膽囊管時，不能強行結扎，以免誤傷膽(肝)總管?？梢赃M行術中膽道造影，既可以了解解剖關系，又可以明確診斷;⑧所有手術患者，手術應在小網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置腹腔引流管，如發(fā)生膽漏，應經(jīng)常沖洗管道，避免阻塞。

經(jīng)過多年的臨床實踐，LCBDE術已形成一整套的取石方法。鹽水沖洗、器械取石、膽道鏡下網(wǎng)籃取石相結合，節(jié)省了手術時間，并提高了結石的清除率。本手術安全可行，患者恢復快，療效令人滿意，有望成為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方法［6］，值得臨床推廣應用。

［1］Martin DJ，Vernon DR，Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of dile duct stones .Cochrane Database Syst Rev，2006，19(2):CD003327.

［2］Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparcscopic cholecystectomy.Problems in General Surg，1991，118(1):38-40.

［3］張詩誠，桂淵，唐志，等.腹腔鏡膽總管探查術43例報告.中華外科雜志，1993，31(7):404-406.

［4］Keeling NJ，Menzis D，Motson RW.Laparoscopic exploration of the common bile duct:beyond the learing curve.Surg Endose，1999，13(2):109-112.

［5］Wills VL，Gibson K，Karihaloo C，et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002，72(3):177-180.

［6］徐大華.腹腔鏡膽總管探查手術經(jīng)驗與技巧.中國實用外科雜志，2007，27(6):485-486.