劉巖 樸香梅

是多種慢性腎病晚期的嚴重綜合征群，血液透析是目前臨床治療慢性腎功能衰竭的重要方法之一。然而，血液透析治療過程中有多種并發(fā)癥，可影響血液透析的正常進行，有些并發(fā)癥是嚴重、致死的，若血液透析過程及時發(fā)現(xiàn)、及早采取有效措施，可降低死亡率?，F(xiàn)將我院2008年1月至2010年1月期間35名維持性血液透析患者血液透析治療時出現(xiàn)的350透次并發(fā)癥及處理方式作闡述。

1 臨床資料

1.1 一般資料 維持性血液透析患者35例，其中，男20例，女15例，年齡24～82歲，平均53.4歲。其中使用永久性頸內(nèi)靜脈管4例;原發(fā)病:慢性腎炎24例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病3例，多囊腎2例，腎結(jié)石1例，痛風腎病1例，藥物中毒導致腎衰1例。

1.2 方法 透析方法為碳酸氫鹽透析，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈經(jīng)皮置管。透析器為Gambor空心纖維透析器、膜面積1.5 m2，血流量為180～250 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析方案為2～3次/周，每次4～4.5 h;常規(guī)補充促紅細胞生成素(3000～10000 U/每周)。

2 并發(fā)癥觀察及處理結(jié)果

2.1 低血壓 共發(fā)生106透次，約占34%，主要原因有干體重設置過低，脫水量過大、透析過程中服用降壓藥、透析中進餐導致，表現(xiàn)為出汗、惡心、嘔吐、打哈欠、嗜睡等，一般經(jīng)快速補充生理鹽水后癥狀均可緩解;1例82歲女性患者，透析中反復出現(xiàn)低血壓，有時在引血時血壓即明顯下降，后經(jīng)采取透析前預充液回輸、提高透析液鈉濃度、降低透析液溫度、設置脫水曲線等措施，透析中無低血壓發(fā)生。

2.2 本組慢性腎衰竭患者在血液透析中血壓升高或加重200透次，占55.6%。在血液透析間歇期血壓升高多是由于水鈉囂留，其次是腎索水平升高。在血液透析過程中血壓升高原因一有:①失衡綜合征;②超濾脫水腎素分泌增多;③少數(shù)因特神緊張兒茶酚胺分泌增加。處理:①在血液透析間歇期應注意控制水鈉入量，使透析間期體重增長不超過5%，有水鈉潴留者加強超濾;②腎素增高伴水鈉潴留者超濾時血壓不僅不降，反而升高，可口服ACEI或ARB;③降低透析液鈉濃度;④充分透析，可增加透析次數(shù)或延長每次透析時間，保證每周透析時間在12 h以上;④可定期行血液透析濾過治療。

2.3 急性左心衰竭 出現(xiàn)2例2透次(0.56%)，1例54歲男性患者，不規(guī)律血液透析(透析間隔15～20 d)，每次透析前患者均有不同程度的胸悶、氣短、下肢浮腫癥狀，透析后癥狀消失或減輕，已經(jīng)存在心功能不全，在最后一次透析過程中患者出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難不緩解，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，血壓明顯升高(220/120mmHg)，增加超濾量，并給予吸氧、強心、擴血管等對癥治療，患者癥狀無緩解，于透析結(jié)束后3 h，經(jīng)積極搶救無效死亡;1例30歲男性患者，在透析1 h時血壓升至190/140mmHg，患者煩躁、胸悶、呼吸困難、咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，立即吸氧、靜脈滴注硝普鈉，并繼續(xù)透析治療，2 h后患者癥狀緩解。

2.4 心律失常 出現(xiàn)2例2透次(0.56%)，1例為75歲男性，透析中出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，急檢血離子未見明顯異常，在心電監(jiān)護下，給予利多卡因100mg靜脈注射，400mg維持靜脈點滴，室性早搏消失，順利完成血液透析;1例為48歲男性患者，一次透析時突然發(fā)作室上性心動過速，通過按摩頸動脈竇、壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)的方法未能終止，在心電、血壓監(jiān)測下給予胺碘酮150mg靜脈注射，共用胺碘酮300mg后，患者恢復竇性心律，并順利完成血液透析治療。

2.5 透析失衡綜合征 出現(xiàn)1例1透次(0.28%)，患者為52歲女性，第一次誘導透析后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，給予20%甘露醇200 ml靜脈點滴后癥狀消失。

2.6 內(nèi)瘺堵塞 出現(xiàn)1例，為68歲女性，內(nèi)瘺使用時間1年，前一次透析中發(fā)生低血壓，2 d后再次透析時血流量明顯不足，聽診動靜脈內(nèi)瘺處雜音不明顯，考慮內(nèi)瘺堵塞，采用尿激酶溶栓治療失敗，建立臨時血管通路，并再次行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。

2.7 永久性透析雙腔導管血栓形成 出現(xiàn)1例8透次(2.22%)，為80歲女性患者，永久性雙腔導管置管使用約1個月左右開始，反復出現(xiàn)導管動脈端引流不暢，有時甚至不能回抽出血液，共有8次，每次均采用尿激酶10～20萬U導管內(nèi)溶栓治療，導管再通，血流量達到透析要求，透析結(jié)束后使用低分子肝素封管，患者每日服用阿司匹林100mg，現(xiàn)導管使用12個月，未發(fā)生導管血栓形成。

2.8 導管相關(guān)性感染及敗血癥 出現(xiàn)2例，1例為40歲女性，雙腔導管使用時間18個月，皮下隧道出口處出現(xiàn)紅、腫、痛，有黃色分泌物滲出，患者低熱，體溫37.8℃，化驗血白細胞13.5×1012/L，給予局部每天處置，涂抹紅霉素軟膏，全身應用抗生素，一周后患者癥狀消失，皮下隧道出口處無紅、腫、痛及滲出物，血常規(guī)化驗正常;1例為80歲女性患者，永久性雙腔導管使用時間4個月時，在一次透析開始約10 min后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，繼而高熱，立即停止透析，并分別從導管動、靜脈端及外周血管抽取10 ml血液做血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，采用抗生素+肝素封管，全身性應用抗生素(克林霉素)，3 d后結(jié)果回報生長金黃色葡萄球菌，萬古霉素敏感，改用萬古霉素治療，每次透析后仍用抗生素+肝素封管，透析中無寒戰(zhàn)、高熱，后連續(xù)兩次血培養(yǎng)均為陰性。

2.9 低血糖 出現(xiàn)2例共6透次(1.67%)，一例為62歲男性，糖尿病腎病患者，一例為69歲女性患者，均在透析過程中出現(xiàn)出汗、心悸、心慌，且多發(fā)生在要進飯的時間或治療快結(jié)束時，立即為患者測血壓正常，測即刻血糖低于3.0mmol/L，給患者口服糖塊，嚴重者靜脈補充50%葡萄糖，患者癥狀很快改善。

2.10 出血 出現(xiàn)3例共20透次(5.56%)，1例為67歲女性多囊腎患者，出現(xiàn)腰痛、肉眼血尿，持續(xù)時間近3個月，此期間給予無肝素透析，止血，間斷輸新鮮血液等對癥、支持治療，患者血尿消失，逐漸開始透析時應用低分子肝素，現(xiàn)無血尿出現(xiàn);1例43歲女性患者，因劇烈頭痛行頭部CT檢查，為硬膜下血腫，積極搶救治療無效死亡;1例28歲男性患者，咳嗽、痰中帶血，經(jīng)過減少低分子肝素用量，消炎、改善心功能等對癥治療后癥狀消失。

2.11 電解質(zhì)素紊亂 出現(xiàn)3例共12透次(3.33%)，表現(xiàn)為透后低血鉀，3例患者為初次透析，透析前血鉀均升高，經(jīng)過連續(xù)3次誘導透析后血鉀低于正常值，口服氯化鉀糾正，過渡到規(guī)律血透后，未出現(xiàn)低鉀血癥;1例82歲老年女性患者，平時進食差，反復多次在透析前、后及透析間期測定血鉀均低于正常值，通過提高透析液鉀濃度(原為2.1mmol/L，提高至3.0mmol/L)，鼓勵患者多進食，現(xiàn)無低鉀血癥發(fā)生。

3 討論

低血壓是維持性血液透析患者在透析過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，對患者的生存率有明顯影響，嚴重的低血壓可以誘發(fā)心律失常，因此也是導致患者死亡的主要原因［1］。為防止透析相關(guān)低血壓的發(fā)生，應嚴格控制透析時間和脫水量，正確評估患者的實際干體重，透析中盡量不使用降壓藥，透析后期不要進餐，透析時密切觀察生命體征的變化。我科通過對血液透析中發(fā)生低血壓的觀察，采取了針對性的治療及護理措施，血液透析中發(fā)生低血壓的情況大幅度降低，取得了良好效果。

慢性血液透析的患者高血壓很普遍，高血壓與左室肥厚危險性增高、冠脈疾病、充血性心力衰竭、腦血管并發(fā)癥和病死率有關(guān)。在透析過程中高血壓多半在透析后半程發(fā)生，輕度升高可無癥狀，如果＞180/110mmHg，患者可出現(xiàn)頭痛，頭暈等，應立即給予降壓治療。

左心衰竭的發(fā)生與患者原有冠心病、心律失常、血壓突然升高、嚴重貧血、低氧血癥、水電解質(zhì)失衡等因素相關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)急性左心衰竭時應繼續(xù)加強透析治療，并按急性左心衰竭的治療方案進行積極搶救治療。

尿毒癥患者的心臟病變原因是多方面的，尿毒癥毒素的心肌病變、高血壓心肌病變、電解質(zhì)紊亂、透析器的耐受性等是血液透析發(fā)生心律失常的主要原因。明確病因?qū)χ笇幚矸浅Ｖ匾?/p>

透析失衡綜合征的防治措施是初次或間隔時間較長的透析患者進行連續(xù)誘導透析，采用小面積透析器、短時間、低血流量、多次透析，提高透析液鈉濃度等。

血栓形成是透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因。老年患者由于患者血管條件較差，成熟期相應要長，最好在內(nèi)瘺形成4～8周后再接受穿剌透析。新成熟內(nèi)瘺穿刺盡可能一針成功，血流量150～200 ml/min，密切觀察穿刺點是否出現(xiàn)滲血不止、腫脹等異常情況。

血栓形成是導管廢用的原因之一，有報導尿激酶溶栓治療導管內(nèi)血栓的成功率為70% ～90%［2，3］，據(jù)我們觀察，低分子肝素封管的療效要優(yōu)于普通肝素封管。

尿毒癥患者由于免疫機能低下、皮膚屏障功能減弱、凝血功能改變致導管內(nèi)血栓形成等因素更易發(fā)生導管相關(guān)性敗血癥［4］。為減少永久雙腔導管留置后感染的并發(fā)癥，透析結(jié)束后先注入10～20 ml生理鹽水，確保透析導管內(nèi)無血液，再用2 ml純肝素封管，并以肝素帽封閉;皮膚隧道口有感染跡象，及時用碘伏消毒、紅霉素軟膏外敷。如感染不能控制，則應拔出導管。

目前的透析液都為碳酸氫鹽，都不含葡萄糖，因透析液含糖有利于細菌的生長。無糖透析4 h可丟失葡萄糖25～30 g，易導致低血糖反應。適當采用含糖透析液(11.2%)可避低血糖的發(fā)生［5］。透析中易發(fā)生低血糖的患者我們提醒患者透析前應進食，在血透過程中可以適當進食、補充能量，出現(xiàn)低血糖反應，應及早處理。

對有明顯出血傾向者可采用無肝素透析加間歇生理鹽水灌沖法，防止透析器堵塞，完成血液透析治療。

透析后低鉀與糾正酸中毒，使用低鉀透析液等有關(guān)，低鉀可進一步加重腎功能損害，且不利于尿素的清除，有影響血壓、產(chǎn)生心律失常等副作用，但卻有利于營養(yǎng)狀態(tài)的維持，而應用高鉀透析液(鉀濃度＞3.5mmol/L)行血液透析，心律失常的發(fā)生率可明顯降低［6］;嚴重的血鉀紊亂會出現(xiàn)心臟危急并發(fā)癥，應及早處理。

［1］崔敏，李群，熊云春，等.血液透析中急性并發(fā)癥的原因分析.中國血液凈化，2004，3(10):568.

［2］Suchoki P，Conion P.knelson M，et al.silastic cuffed catheters for hermoelialysis vascular access;Thrombolytic and mechaninal correction of HD catheters malfunctio.Kidney Dis，1996，28(3):379-386.

［3］Collins DM，Lambert MB，Middleton JP，et al.Fislula disfunction;Effect on rapid hemodialysis.Kidney Int，1992.41(5):1292-1296.

［4］丁惠芳，黃海珍，胡棣.頸內(nèi)靜脈長期雙腔導管留置的護理.護理與康復，2006，5(3):215-216.

［5］張莉，孟梅霞，喬保健，等.28例維持性血液透析患者死亡原因分析.西部醫(yī)學，2009，21(1):89.

［6］薄濤，張美玉，楊文.應用3.6mmol/L鉀離子濃度的透析液對低鉀血癥患者的透析觀察.透析與人工器官，2000，11(3):40-41.