梁麗 陳為 陳瓊

早期復(fù)極綜合征(ERS)是一種較常見的正常心電圖變異改變，其發(fā)生原因一直不明。臨床上常易誤診為心臟急癥。隨著對(duì)心臟細(xì)胞及離子通道學(xué)說的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期復(fù)綜合征、原發(fā)性心室顫動(dòng)及Brugada綜合征均與J波有關(guān)，具有相同的細(xì)胞離子機(jī)制以及一些相似心電圖特征［1］，從而引起臨床及心電圖醫(yī)師對(duì)早期復(fù)極綜合征的重視。本文對(duì)56例早期復(fù)極綜合征患者進(jìn)行了回顧性分析，以了解其的臨床特點(diǎn)及心電圖變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2009年12月入院、門診患者或健康體檢確診為ERS者56例，其中男51例，女5例，年齡20～56歲，平均(29.2±6.8)歲。高血壓13例，高脂血癥7例，2型糖尿病3例。56例患者中，胸痛10例(12.5%)，胸悶8例(14.3%)，心悸 3例(5.3%)，乏力 3例(5.3%)，頭暈2例(3.6%)，無癥狀30例(53.6%)。全部病例分別臨床病史、心肌酶學(xué)、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖等檢查排除病理性ST-T改變。

1.2 方法 采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)，記錄平臥位12導(dǎo)聯(lián)心電圖;行動(dòng)態(tài)心電圖檢查;做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，描記患者運(yùn)動(dòng)后即刻心電圖。比較運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前后ST-T的改變，并行超聲心動(dòng)圖及血清心肌酶學(xué)檢查。ERS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］為:①在V2～V5導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波;②J波后ST段呈現(xiàn)凹面向上抬高，在V2～V5導(dǎo)聯(lián)最為明顯，可達(dá)0.2～0.6 mV，在V6導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)很少超過0.2 mV，不伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;③T波高大直立:胸前導(dǎo)聯(lián)T波高大直立，常可達(dá)1.0 mV，但很少超過1.0 mV;④運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等應(yīng)激情況下，心率增快，ST段可以回落甚至降到基線水平。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)心電圖 56例早期復(fù)極綜合征患者的心率45～87次/min，其中心率≤60 bpm患者48例(85%);胸導(dǎo)聯(lián)均有ST段抬高，幅度為0.1～0.6 mV，以V2～V5導(dǎo)聯(lián)最明顯，同時(shí)伴有高大對(duì)稱的T波，27例肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度較胸前導(dǎo)聯(lián)低，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低。56例均出現(xiàn)J波，以V2～V5導(dǎo)聯(lián)明顯。

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖 所有患者均有早期復(fù)極綜合征的心電圖改變，心率40～158bpm，夜間、午睡及安靜休息時(shí)J波明顯，ST段自J點(diǎn)處抬高0.1～0.6 mV，日間上下樓梯、散步、如廁等活動(dòng)中56例J波均消失，ST段均下移回至等電位線。

2.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 56例患者隨著心率的增快，ST段逐漸回落，直至等電位線，T波振幅也隨之回降。1例ST段輕度壓低，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及過度呼吸前后均未見T波倒置情況。

2.4 超聲心動(dòng)圖及心肌酶學(xué)檢查56例均完全正常。

3 討論

早期復(fù)極綜合征于1936年由Sgiply首次報(bào)道，此后人們對(duì)其的認(rèn)識(shí)不斷加深。但對(duì)早期復(fù)極綜合征的發(fā)生機(jī)制一直未能闡明，可能與下列因素有關(guān):①與先天性心臟電生理傳導(dǎo)途徑有關(guān)，可能存在某種異常房室傳導(dǎo)束或異常結(jié)間束傳導(dǎo);②與迷走神經(jīng)力增高有關(guān)，當(dāng)心律緩慢時(shí)右室充盈增加導(dǎo)致除極延遲，復(fù)極相對(duì)提前，發(fā)生心室不同步的早期復(fù)極所致。早期復(fù)極綜合征為較常見的正常心電圖變異，文獻(xiàn)報(bào)道其檢出率為1.5% ～9.1%［3］，動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率可更高，有助于診斷及鑒別診斷［4］。本組患者臨床特點(diǎn)如下:①青壯年居多;②男性明顯多于女性;③多數(shù)有心動(dòng)過緩，尤其在ST段抬高比較明顯時(shí)。其心電圖特點(diǎn)是:①J點(diǎn)抬高，可達(dá)0.1～0.4 mV，多見于胸前導(dǎo)聯(lián);②ST抬高，呈凹面向上型，可抬高0.1～0.6 mV，部分病例可見于 II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)，此 ST改變呈持續(xù)存在，無動(dòng)態(tài)演變;③均出現(xiàn)J波，以V2～V5導(dǎo)聯(lián)明顯;④T波直立、增高，兩支對(duì)稱;⑤多伴逆鐘向轉(zhuǎn)位。

早期復(fù)極綜合征的ST-T改變可持續(xù)多年保持不變，其ST段抬高是與心室不同步的早期復(fù)極所致，是非病理心電活動(dòng)不均的表現(xiàn)或室間隔上部最后除極的結(jié)果，或由于局部傳導(dǎo)阻滯所致，運(yùn)動(dòng)后ST段恢復(fù)是由于運(yùn)動(dòng)血液加速或交感神經(jīng)興奮使心室復(fù)極過程趨于同步造成［5］。本文研究56例，其ST段改變與某些器質(zhì)性心臟病如急性心肌梗死、變異性心絞痛、急性心包炎、室壁瘤及其他心臟疾病所引起的ST段抬高類似，易被混淆。尤其在伴有明顯胸痛和神經(jīng)功能紊亂及血液循環(huán)失調(diào)的情況下，鑒別診斷更為困難。急性心肌梗死ST段有動(dòng)態(tài)變化，變異性心絞痛伴鏡像ST段下移，而急性心包炎是廣泛的ST段抬高。因此，對(duì)心電圖呈現(xiàn)ST段抬高者應(yīng)詳細(xì)分析其特征，觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化并結(jié)合臨床表現(xiàn)全面分析。如臨床無心臟病依據(jù)，且ST段抬高持續(xù)不變者，應(yīng)考慮為本癥可能。另外，本研究ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)其對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低，運(yùn)動(dòng)后ST段短暫地回降至等電位線，這些均有利于診斷正常變異的ST段抬高。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后ST段回降對(duì)診斷有一定價(jià)值，其變化可能與運(yùn)動(dòng)后除極電力加速或復(fù)極電力減弱有關(guān)［6］。心率加快可使心室各部分復(fù)極趨向于一致，而心率減慢則可增加心室各部分復(fù)極的不一致性［7］。早期復(fù)極綜合征患者如存在冠狀動(dòng)脈病變，運(yùn)動(dòng)后仍可出現(xiàn)缺血性ST段壓低，這一點(diǎn)有助于二者鑒別。因此，本組1例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)ST段壓低者，很可能同時(shí)患有冠心病。

綜上所述，早期復(fù)極綜合征是正常變異心電圖改變，本身無需特殊處理治療。如對(duì)早期復(fù)極綜合征認(rèn)識(shí)不足，不能將之與急性心肌梗死、心包炎，變異性心絞痛等危重癥，特別是急性心肌梗死超急性損傷期加以區(qū)別的話，很容易對(duì)患者進(jìn)行錯(cuò)誤的“及時(shí)”治療，從而使患者遭受無謂的介入性損傷。因此，遇有ST段抬高，T波高聳的心電圖，應(yīng)結(jié)合病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，動(dòng)態(tài)追蹤觀察心電圖變化，以做出正確診斷。

［1］嚴(yán)新.異常J波綜合征.臨床心電學(xué)雜志，2007，16:3-9.

［2］郭繼鴻.心電圖學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002:767-855.

［3］李瀾，馬文錄，李宏.早期復(fù)極綜合征的誤診與鑒別.中國誤診學(xué)雜志，2004，4(1):137-138.

［4］江茜，林曉芳，鄭茂清.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)早期復(fù)極綜合征的診斷作用.心電學(xué)雜志.2005，24:81-83.

［5］韓瑞琳，肖慧敏.早期復(fù)極綜合征的心電圖改變及鑒別診斷分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2005，4(2):15-16.

［6］盧喜烈.多導(dǎo)同步心電圖分析大全.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:501-508.

［7］黃從新.非缺血性 ST-T改變.臨床心電學(xué)雜志，2001，10(2):66.