王培新 韓士印 李世棟

上消化道大出血是臨床常見的急癥之一，其病因很多，常見為消化性潰瘍，急性胃黏膜病變，食管胃底靜脈曲張以及胃癌等。近年來，由于急診內(nèi)鏡技術(shù)、選擇性腹部動脈造影和放射性核素腹部掃描等的廣泛應(yīng)用，對出血的常見病因和部位一般能迅速作出診斷，被迫的盲目急診手術(shù)率和病死率均明顯下降，但目前報告總病死率仍高達(dá)9% ～22%，誤診率亦高達(dá)20%。我院自1999年至2009年間共收治上消化道出血病例130例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 130例患者均出現(xiàn)大量嘔血和/或黑便，血壓脈搏出現(xiàn)明顯變化，血紅蛋白在80～85 g/L以下，紅細(xì)胞壓積在25% ～30%以下。本組男78例，女52例，年齡15～76歲，中老年占大多數(shù)。出血的原因有十二指腸潰瘍52例(占40%)，胃癌24例(占18%)門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血各20例(各占12%)，胃潰瘍10例(占8%)，非何杰金氏淋巴瘤2例。

1.2 治療方法及結(jié)果 本組手術(shù)118例(12例未手術(shù))，術(shù)前診斷明確84例，屬急診探查手術(shù)34例，術(shù)式分類有:門奇斷流術(shù)16例，胃癌根治術(shù)24例，胃大部切除78例。其中24例行十二指腸潰瘍處黏膜切除、縫扎血管，潰瘍曠置胃大部切除術(shù)。出血前輔助檢查:鎖餐透視42例，內(nèi)鏡檢查22例，出血后急診內(nèi)鏡檢查6例。手術(shù)并發(fā)癥22例(占17%)，其中術(shù)后再出血16例，十二指腸殘端瘺2例，粘連性腸梗阻，切開裂開各2例。結(jié)果住院期內(nèi)死亡18例，病死率13.8%。

2 討論

2.1 內(nèi)窺鏡治療 緊急內(nèi)鏡檢查對出血部位、病因診斷率高達(dá)80% ～94%［1］。目前，國外消化道大出血早期作內(nèi)鏡檢查率達(dá)100%［2］。本組因未廣泛開展此項檢查，致食管癌出血而行臂切除術(shù)。文獻報道急診內(nèi)鏡檢查是比較安全的［3］。目前，美國外科學(xué)會要求普外醫(yī)生必須掌握這一技術(shù)［4］。另外，內(nèi)鏡也是治療出血的一種手段，如局部出血點藥物注射止血、噴藥止血、電灼止血等。

2.2 低位十二指腸后壁出血的處理 本組資料證明十二指腸潰出血占43%。潰瘍常穿透入周圍組織與器官。如胰頭、膽總管、血管等，處理非常困難。勉強切除易損傷重要臟器或術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥。手術(shù)中應(yīng)盡力處理好潰瘍出血。腸外潰瘍曠置術(shù)和腸內(nèi)潰瘍曠置術(shù)，前者優(yōu)于后者，腸外曠置術(shù)可避免潰瘍因胃腸內(nèi)容物的刺激引起再出血。但手術(shù)的難度較大，易造成鄰近臟器的損傷，經(jīng)驗不足的外科醫(yī)生難于施行。而單純腸內(nèi)曠置術(shù)(Bancro位法)術(shù)后再出血率可高達(dá)13%。本組對此類患者的處理，按Bancron法或Wangen Steen法切斷十二指腸前壁，直到顯露低位潰瘍出血點為止。在直視下用絲線縫扎基底出血點。然后縫合切口，不滿意時加殘端造口。本組24例用此法未發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血，亦未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 杜絕盲目胃大部切除術(shù) 近10年來，對不明原因的上消化道大出血行盲目胃大切除術(shù)已逐漸被遺棄［5］。為避免盲目胃大部切除，對上消化道出血診斷不明者是否以開腹探查，我們認(rèn)為，有下列情況者應(yīng)積極爭取剖腹探查。一時難以確定病因而的繼續(xù)出血的病例。出血嚴(yán)重，非手術(shù)療法不能改善患者情況時。在開腹探查術(shù)中應(yīng)按順序全面探查。仍未發(fā)現(xiàn)明顯病變時，應(yīng)在胃前壁作一小的縱切口探查，吸凈胃內(nèi)容物用卵圓鉗夾一干凈濕紗布球，塞在賁門口，如有鮮紅色染色，應(yīng)考慮來自食管出血或Mallow-Weiss綜合征。用同樣方法探查十二指腸，有助于判斷出血是否來自十二指腸。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)淺表胃炎出血亦不應(yīng)隨便行胃大部切除。作者認(rèn)為如未發(fā)現(xiàn)明顯出血點時，應(yīng)立即關(guān)腹，術(shù)后采用輸血，待病情穩(wěn)定后再進行有計劃的檢查，以免手術(shù)錯誤。本組有6例術(shù)中未找到明顯出血，進行了盲目胃大部切除，術(shù)后2例復(fù)發(fā)后死亡。

2.4 術(shù)后再出血的處理 術(shù)后再出血并非鮮見，其發(fā)生率5.8%～6.7%，因曠置術(shù)再出血為13%。目前就防止?jié)儾⌒g(shù)后再出血尚無可靠的方法。一旦發(fā)生術(shù)后再出血，若再次手術(shù)難度更大，能否再止血也難于保證。作者認(rèn)為，對再次手術(shù)應(yīng)慎重，采用非手術(shù)治療較為穩(wěn)妥。

［1］穆艷玉.急性上消化道大出血24例臨床診治體會.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，9.

［2］王偉，梁輝.非靜脈曲張所致上消化道出血急診胃鏡治療體會.臨床醫(yī)藥實踐(下半月刊)，2009，6.

［3］劉凌武，阮笑斌，郝燕.40例上消化道出血臨床觀察與護理.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2009，4.

［4］張洪發(fā).上消化道出血100例治療體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，2.

［5］饒躍輝，艾蘭芳.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查88例臨床分析.實用心腦肺血管病雜志，2008，12.