李桂先

強(qiáng)化CT造影的問題

李桂先

如今 CT造影已成為放射顯像領(lǐng)域必不可少的診斷工具,大家所熟知的CT造影劑,其醫(yī)學(xué)名由以前的造影劑改為CT對(duì)比劑,用于 CT掃描時(shí)增強(qiáng)圖像的顯像,進(jìn)行 CT增強(qiáng)檢查,需經(jīng)靜脈(常規(guī)為上肢靜脈)注射含碘對(duì)比劑,以增強(qiáng)病變與正常組織的密度差別,有助于清楚顯示病變,彌補(bǔ)“平掃”的不足,顯著提高病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率。因此,在臨床上得到了越來越多的使用。

1 CT比劑在疾病診斷中的作用

CT對(duì)比劑是臨床中的診斷性用藥,準(zhǔn)確地講,它是一種X線的對(duì)比劑,用于進(jìn)行 CT增強(qiáng)檢查,這樣醫(yī)生就能得到更多的醫(yī)學(xué)診斷信息,因?yàn)樵凇捌綊摺钡臅r(shí)候影像顯示可能并不清楚,尤其是在做腫瘤診斷的時(shí)候,更需要使用 CT對(duì)比劑。富血供腫瘤本身有很多血管,注射CT對(duì)比劑后,可以把活躍的區(qū)域都顯示出來。少血供腫瘤由于與正常組織存在血供差別也可以把活躍區(qū)域顯示出來。對(duì)腫瘤患者的確診而言,CT對(duì)比劑的使用是必須的。

對(duì)比劑最早始于 1936年,那時(shí)用的是無(wú)機(jī)碘-碘化鈉。在上世紀(jì) 50年代,對(duì)比劑開始用于血管成像,這是影像學(xué)的巨大進(jìn)步。而 CT是在 1972年問世的,1973年在臨床使用對(duì)比劑進(jìn)行 CT掃描,讓醫(yī)生獲得了更準(zhǔn)確的診斷信息。目前用于 CT增強(qiáng)檢查的對(duì)比劑主要為非離子型對(duì)比劑,產(chǎn)品有“優(yōu)維顯”、“歐乃派克”、“安射力”等,為國(guó)家正式批準(zhǔn)使用的產(chǎn)品。在使用過程中,極少數(shù)患者可能出現(xiàn)不同程度的毒、副反應(yīng)。對(duì)比劑毒、副反應(yīng)分為以下幾種,其臨床表現(xiàn)有以下幾種。

2 CT對(duì)比劑主要有哪些種類呢?

就 CT對(duì)比劑而言,先后出現(xiàn)了無(wú)機(jī)碘和有機(jī)碘,而無(wú)機(jī)碘的不良反應(yīng)很大。后來又出現(xiàn)了離子型和非離子型碘,離子型碘具有高滲性,對(duì)人體影響較大?，F(xiàn)在最好的 CT對(duì)比劑是非離子型碘,像優(yōu)維顯等都是非離子型的,它是低滲的,對(duì)血管的刺激較小。CT對(duì)比劑在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用情況,同國(guó)外發(fā)達(dá)相比,臨床使用上有什么差異。

在我國(guó)的一些基層醫(yī)院,還在使用無(wú)機(jī)碘。但現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的大醫(yī)院基本上都在使用非離子型碘,像先靈公司的優(yōu)維顯,已經(jīng)在臨床上使用了 20多年的時(shí)間。在發(fā)達(dá)國(guó)家,優(yōu)維顯這樣的非離子型碘其臨床使用率大概是 70%～80%,而國(guó)內(nèi)的使用率估計(jì)也就是在 20%-30%之間,這個(gè)數(shù)字還是國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的使用率,在國(guó)內(nèi)不發(fā)達(dá)地區(qū),可能連 1%都不到。這種差異的出現(xiàn),主要原因就是經(jīng)濟(jì)因素。如果不考慮經(jīng)濟(jì)因素在內(nèi),放射科醫(yī)生誰(shuí)不愿意給患者用最好的產(chǎn)品。

3 如何應(yīng)對(duì)CT對(duì)比劑的過敏反應(yīng)

增強(qiáng)CT掃描可顯著提高組織的密度對(duì)比,有利于鑒別診斷,使CT對(duì)比劑在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。為了合理使用對(duì)比劑,預(yù)防及減少毒副反應(yīng)的發(fā)生,從事 CT室工作的醫(yī)務(wù)人員必須掌握對(duì)比劑的性能、過敏反應(yīng)表現(xiàn)及治療。

3.1 常用CT對(duì)比劑種類及毒副反應(yīng)原因 一般常用的水溶性有機(jī)碘對(duì)比劑可分為兩類:一類是離子型碘對(duì)比劑,如泛影葡胺等;另一類是非離子型碘對(duì)比劑,如優(yōu)維顯、歐乃派克等。

對(duì)比劑的毒副反應(yīng)的產(chǎn)生一方面是由于對(duì)比劑的高滲性、化學(xué)毒性和電荷等因素;另一方面是由于外在因素,如給藥方式、藥量、部位等因素。離子型碘對(duì)比劑因有離子存在,形成高滲透壓,注射血管后刺激較大,常易引起不良反應(yīng)的發(fā)生。而非離子型碘對(duì)比劑因無(wú)離子解離,滲透壓低,化學(xué)毒性小,較少發(fā)生不良反應(yīng)。

3.2 過敏反應(yīng)的預(yù)防 詢問患者有無(wú)碘過敏史及甲亢史,甲亢患者應(yīng)控制病情后再行造影檢查。如患者經(jīng)濟(jì)條件允許,盡可能選用非離子型對(duì)比劑,同時(shí)給患者講解造影有關(guān)知識(shí),消除恐懼心理。注射對(duì)比劑前可預(yù)先使用抗組織胺藥(撲爾敏 2～4mg)及糖皮質(zhì)激素(地塞米松 2～5mg)。

3 過敏反應(yīng)的處理

一級(jí)不良反應(yīng):打噴嚏、刺激性咳嗽、惡心、嘔吐、寒顫、蕁麻疹等;處置措施:停止注射造影劑,對(duì)癥處理,如安靜休息,吸新鮮空氣,大量飲水,給予止吐藥(胃復(fù)安)、氯普胺和抗組胺藥如異丙嗪等。二級(jí)不良反應(yīng):血壓下降、呼吸困難等;處置措施:1～2次氣管擴(kuò)張氣霧劑、吸氧、對(duì)無(wú)高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素皮下注射,靜脈注射地塞米松,吸氧、保暖。地塞米松 5mg靜脈注射,必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮5mg。三級(jí)不良反應(yīng):過敏性休克,處置措施:按照急救程序處理,建議靜脈通道,腎上腺素 0.3 mg靜脈滴注,吸氧,同時(shí)立即通知急診科及麻醉科。四級(jí)不良反應(yīng):呼吸循環(huán)停止的處置措施:立即實(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)。

4 使用 CT對(duì)比劑安全嗎?

許多患者在做強(qiáng)化 CT造影時(shí),都要簽一個(gè)“知情同意書”,其中列明了種種不良反應(yīng),很容易讓患者產(chǎn)生畏懼心理。CT對(duì)比劑的安全性如何?藥品都有不良反應(yīng)一樣,CT對(duì)比劑也有不良反應(yīng),較輕的有全身或局部發(fā)熱、局部疼痛、噴嚏、惡心嘔吐、頭痛、腹痛、蕁麻疹、流淚、結(jié)膜充血等,嚴(yán)重有喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫、抽搐、血壓下降、休克、昏迷甚至呼吸心跳停止。

但作為一個(gè)已經(jīng)應(yīng)用了 20多年的產(chǎn)品而言,臨床使用是安全的?？傮w而言發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),如休克的比例大概為千分之一,發(fā)生休克而導(dǎo)致死亡的僅有萬(wàn)分之一。

發(fā)生這些不良反應(yīng)時(shí),醫(yī)院通常有哪些預(yù)防措施?發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí),醫(yī)院又有哪些處理措施?按照規(guī)定,醫(yī)院應(yīng)該在患者做強(qiáng)化 CT造影時(shí),預(yù)備好脫敏藥,如地塞米松等。有時(shí)候有些患者的不良反應(yīng)發(fā)作特別快,但醫(yī)院只要準(zhǔn)備充分,搶救措施得當(dāng),患者還是不用過于擔(dān)心的。這些不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)嗎?醫(yī)院是不是應(yīng)該做過敏試驗(yàn)?嚴(yán)格來講,對(duì)比劑的副作用從發(fā)生機(jī)制說:(1)對(duì)比劑的毒性作用:①分子的化學(xué)毒性,可能是由于它對(duì)細(xì)胞外間隙和或細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)的影響,以及小劑量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)對(duì)比劑分子對(duì)細(xì)胞器和酶系統(tǒng)的作用。②滲透壓毒性,血液的滲透壓為 300MOSM/KG對(duì)比劑的高滲性使其在應(yīng)用后可使液體從紅細(xì)胞及其他結(jié)構(gòu)內(nèi)移出,可產(chǎn)生疼痛、血管擴(kuò)張、血壓下降等反應(yīng)及血液粘稠度的改變。③離子失衡,當(dāng)對(duì)比劑在血管中以一定比列替代血液流過(尤其在心臟、冠狀動(dòng)脈及大血管內(nèi))時(shí),由于不同離子濃度比的差別,可產(chǎn)生一些副反應(yīng),如室顫等。以上毒性作用所產(chǎn)生的副反應(yīng)程度與對(duì)比劑的用量有一定關(guān)系。(2)對(duì)比劑的免疫反應(yīng):對(duì)比劑的應(yīng)用還可能因其化學(xué)毒性和高滲性以及離子失衡觸發(fā)免疫反應(yīng),產(chǎn)生類似抗原-抗體反應(yīng)的“假變態(tài)”反應(yīng),或稱“假過敏”反應(yīng)。這種副反應(yīng)的發(fā)生及程度與對(duì)比劑的用量無(wú)關(guān)。(3)精神因素與副反應(yīng):精神因素如過度緊張、恐懼及焦慮也可導(dǎo)致某些副反應(yīng)的發(fā)生,如惡心,面部潮紅等。有的還報(bào)道女性發(fā)病率高于男性(4)對(duì)比劑對(duì)肝腎功能的影響(5)對(duì)比劑對(duì)凝血機(jī)制的影響(6)離子型和非離子型對(duì)比劑副作用發(fā)生的對(duì)比。但目前CT對(duì)比劑大多都采用的非離子型對(duì)比劑,它的不良反應(yīng)并不是過敏反應(yīng),而是“類過敏反應(yīng)”。因?yàn)檫^敏反應(yīng)都有個(gè)“致敏源”,CT對(duì)比劑的類過敏反應(yīng)沒有致敏源,但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能清楚完全解釋其發(fā)生的機(jī)制原理。有些人注射小劑量的CT對(duì)比劑沒事,但大劑量注射時(shí)卻有不良反應(yīng)發(fā)生;有些人注射小劑量的對(duì)比劑出現(xiàn)反應(yīng),但在大劑量注射時(shí)卻又沒事。不同體質(zhì)的人反應(yīng)不一樣,這并不是真正的過敏反應(yīng)。

至于要不要做過敏試驗(yàn)的問題,有教授講:“CT對(duì)比劑的過敏試驗(yàn)沒有臨床診斷價(jià)值,國(guó)際上已經(jīng)不再要求做過敏試驗(yàn),國(guó)內(nèi)藥典也取消了要進(jìn)行過敏試驗(yàn)的條款?！钡F(xiàn)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院還在大量地做過敏試驗(yàn),這主要是處于“安慰患者”的考慮,也是目前醫(yī)患關(guān)系緊張,讓醫(yī)務(wù)人員有章可循,實(shí)際上沒有價(jià)值。我院從有螺旋 CT機(jī)以來,一直用非離子對(duì)比劑做增強(qiáng)掃描,無(wú)一例過敏患者,調(diào)查考證樂山片區(qū)也無(wú)一例發(fā)生。

5 哪些患者是不適合使用CT對(duì)比劑

特別提醒患者及親屬注意以下幾點(diǎn)?

5.1 有重度心、腎功能不全者,禁忌 CT增強(qiáng)檢查。因?yàn)镃T對(duì)比劑是經(jīng)腎代謝的,比如腎衰的患者,但病情如果需要用CT對(duì)比劑,也要做,可以先掃描,再對(duì)腎衰患者進(jìn)行透析。

5.2 有哮喘、糖尿病、高血壓、嚴(yán)重心臟病、過敏體質(zhì)及高齡患者,建議謹(jǐn)慎做CT增強(qiáng)檢查。

5.3 一般輕度過敏反應(yīng)多在注射對(duì)比劑后即刻或約 20 min左右時(shí)出現(xiàn)。因此,請(qǐng)?jiān)跈z查結(jié)束等待 30min后再離去,以便觀察。如出現(xiàn)上述對(duì)比劑毒副反應(yīng),或有其他不適表現(xiàn),請(qǐng)及時(shí)通知工作人員。若您離開醫(yī)院后出現(xiàn)上述情況,請(qǐng)即刻到就近醫(yī)院或來我院就診。

5.4 CT增強(qiáng)檢查時(shí),需要使用高壓注射器,向靜脈內(nèi)快速、大量(100ml)注射對(duì)比劑,對(duì)于長(zhǎng)期患病治療者、血管較細(xì)和較脆弱者,可能在注射部位出現(xiàn)對(duì)比劑漏出血管外,引起肢體組織腫脹、疼痛,極少數(shù)嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死等。

5.5 出現(xiàn)上述對(duì)比劑毒副反應(yīng)后,我們將積極給予相應(yīng)處置,請(qǐng)患者和親屬予以理解和配合。

5.6 CT增強(qiáng)檢查后,請(qǐng)患者適量多飲水,加速對(duì)比劑排出體外。

6 CT對(duì)比劑在腫瘤診斷中的作用

據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)的專家介紹,中國(guó) 80%以上的癌癥患者被確診時(shí),其病情發(fā)展到中晚期 ,CT造影在早診早治方面有積極意義。

對(duì)于各種腫瘤的確診,原則上都要使用 CT對(duì)比劑。癌癥患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療,不僅能提高患者的存活率,提高生活質(zhì)量,還可以為國(guó)家節(jié)省大量的開支,對(duì)任何疾病而言,早診早治都有十分重要的意義。就腫瘤診斷、血管造影而言,CT對(duì)比劑的使用將越來越廣泛,臨床總體用量也將越來越大。

614000樂山市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影象科