孔新秀 許祥 余貴亮 蘇小聰 黃曉玲 袁志敏

妊娠合并腎絞痛患者輸尿管鏡碎石術(shù)的護理

孔新秀 許祥 余貴亮 蘇小聰 黃曉玲 袁志敏

目的 探計妊娠合并腎絞痛患者輸尿管鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期的護理與效果。方法 回顧性總結(jié)分析 10例妊娠合并輸尿管結(jié)石反復腎絞痛患者行輸尿管鏡氣壓彈道碎石 +雙 J管置入術(shù)的治療過程及圍手術(shù)期護理。結(jié)果 10例患者行輸尿管鏡氣壓彈道碎石 +雙 J管置入術(shù),并予恰當嚴謹?shù)淖o理措施后,腎絞痛癥狀消失,無并發(fā)癥發(fā)生,順利渡過圍產(chǎn)期,并順產(chǎn)健康新生兒。結(jié)論 密切監(jiān)測患者及胎兒情況并做好術(shù)前心理護理、完善術(shù)前準備;術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征;術(shù)后做好并發(fā)癥護理;并完善出院指導在患者的康復及胎兒的順產(chǎn)中起重要作用。

妊娠;腎絞痛;輸尿管鏡;護理

腎絞痛是泌尿外科常見的急腹癥,多由于結(jié)石梗阻及局部刺激引起泌尿系平滑肌的強烈痙攣所致。由于起病時間急,疼痛程度重,常反復間歇發(fā)作,易造成患者復雜的生理和心理改變[1]。妊娠合并腎絞痛臨床較少見,發(fā)病率約為 1∶2500～1∶1500,但其診斷,治療和護理較為棘手[2]。腎絞痛的發(fā)作不僅會給孕婦帶來痛苦,而且處理不當可能危及孕婦和胎兒的健康和生命。傳統(tǒng)的治療方法主要是抗炎解痙止痛等對癥處理。大部分患者癥狀可緩解,但仍有少部分患者治療效果不佳或腎絞痛反復發(fā)作。我院泌尿外科于 2005年 2月至 2009年 10月對 10例妊娠合并腎絞痛經(jīng)保守治療無效,且經(jīng)膀胱鏡雙 J管置入失改的患者成功施行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石 +雙 J管置入術(shù),現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組 10例,年齡 24～38歲,平均(27.1±4.1歲)。初診時妊娠時間 14～32周,平均(24.8±3.8)周。結(jié)石位于左側(cè) 4例,右側(cè) 6例。全部有鏡下血尿,肉眼血尿 4例;尿白細胞陰性 1例,尿白細胞(+～++)6例,(+++～++++)3例;合并下尿路刺激癥狀 6例;輕度發(fā)熱 4例,中熱 1例,高熱 1例;7例伴有惡心嘔吐;均出現(xiàn)不同程度的腎區(qū)叩擊痛。B超提示患側(cè)腎臟均有輕到中度積水,患側(cè)結(jié)石梗阻部位以上輸尿管擴張,發(fā)現(xiàn)結(jié)石 10例,結(jié)石直徑 7～10 mm。患者入院后常規(guī)予抗炎解痙止痛等對癥處理后,患者癥狀無緩解,改行局麻下經(jīng)膀胱鏡雙J管置入術(shù)失敗。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉成功后,患者取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。連接輸尿管鏡,液壓泵,光源及攝像系統(tǒng),經(jīng)尿道置入 F6/7.8輸尿管鏡,找到患側(cè)輸尿管開口,置入 F3輸尿管導管,在輸尿管導管引導下順利置入輸尿管鏡,并沿輸尿管導管上行至結(jié)石嵌頓處,連接氣壓彈道碎石系統(tǒng),擊碎結(jié)石至1～2mm大小,繼續(xù)向上鏡檢輸尿管及腎盂無結(jié)石殘留,留置斑馬導絲,沿斑馬導絲置入 F6雙 J管,將其末端約 3～4 cm留于膀胱內(nèi),再次置入輸尿管鏡確認雙J管位置是否合適[3]。

1.3 治療效果 本組 10例患者輸尿管鏡氣壓彈道碎石 +雙J管置入術(shù)。術(shù)后患者腎絞痛癥狀立即緩解,妊娠期間未復發(fā)。術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,10例患者均順利度過圍產(chǎn)期,足月順產(chǎn)或剖腹產(chǎn),胎兒健康。術(shù)后復查 B超未見明顯結(jié)石殘留,腎積水程度逐漸減輕。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 常規(guī)處理 體位:取健側(cè)臥位或膝肘位,能減輕子宮對輸尿管的壓迫,改善引流,緩解疼痛,也是防治繼發(fā)性尿路感染的輔助手段。氧氣吸入:持續(xù)鼻導管吸氧,2～3 L/min,以防止胎兒宮內(nèi)缺氧。

2.1.2 心理護理 腎絞痛起病急,程度重,易反復發(fā)作,發(fā)作時常伴有惡心嘔吐,尿頻尿急,腰痛發(fā)熱等癥狀,對患者的生理心理都會產(chǎn)生嚴重的不良影響,妊娠婦女尤為明顯,既對腎絞痛本身產(chǎn)生恐懼,又擔心疾病及治療對胎兒發(fā)育造成不利影響,另外大部分患者及家屬缺乏相關(guān)疾病的醫(yī)療知識,亦承受了巨大心理負擔,因此對此類患者的心理護理尤為重要。關(guān)心和體貼患者,了解患者的情緒及行為變化,及時心理疏導;當好患者的忠實聽眾,讓患者傾訴心中的顧慮和恐懼,減輕心理壓力;提供人性化護理,允許患者丈夫及親屬陪伴;囑咐患者保持良好的心態(tài)有助于疾病的治療和胎兒的健康。本組患者經(jīng)心理護理后均能配合醫(yī)護人員診治。

2.1.3 密切觀察病情 密切觀察患者生命體征的變化,根據(jù)病情每 2～4h監(jiān)測患者呼吸,血壓,脈搏 1次;觀察有無持續(xù)性腹痛及陰道流血、宮底高度、有無腹部壓痛等,如出現(xiàn)上述病情要及時報告醫(yī)生;腎絞痛發(fā)作時注意患者神志和面色表情,警惕因劇烈疼痛導致休克以及其他并發(fā)癥;多次復查尿常規(guī)、腎功能,以判斷腎功能是否降低、有無合并感染甚至積膿等情況;觀察小便性狀、總量、顏色,是否混濁,有無絮狀物,有無肉眼血尿;每次排尿于玻璃或金屬盆內(nèi),以方便觀察有無結(jié)石排出[4];了解患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度,有無放射,誘發(fā)加重及緩解的因素,有無惡心嘔吐、發(fā)熱寒顫等伴隨癥狀。本組 1例因腎絞痛而出現(xiàn)宮縮,予 25%硫酸鎂 30ml加入 5%葡萄糖注射液 500ml中緩慢靜脈滴注,宮縮消失。2例預防性應用硫酸鎂,無宮縮發(fā)生。

2.1.4 母胎監(jiān)測 正確按時監(jiān)測胎動和測聽胎心音,熟知正常值范圍,及時告知患者配合措施,進行胎心監(jiān)護和B超檢查,同時指導患者進行胎動的自我監(jiān)測,做好自我監(jiān)護,以便及時了解胎兒的情況。

2.1.5 術(shù)前準備 協(xié)助完善術(shù)前檢查,如三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項及心電圖等檢查;術(shù)前行藥敏試驗;術(shù)前囑患者排空膀胱,協(xié)助患者備皮,清潔會陰區(qū),更衣;向患者講解雙J管置入術(shù)的方法、目的及預期效果,使患者消除顧慮,配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中護理 協(xié)助麻醉師完成硬膜外麻醉后,使患者取截石位,置入輸尿管鏡時囑患者深呼吸,緩解緊張情緒。麻醉可影響血壓心率呼吸,且妊娠時雙側(cè)輸尿管梗阻可能導致先兆子癇,術(shù)中應密切監(jiān)測患者生命體征,尤其應注意觀察血壓[5]。本組無先兆子癇發(fā)生,血壓 110/75～140/90 mm Hg。操作中經(jīng)常詢問患者是否有憋尿感、疼痛感,及時調(diào)整液壓灌注泵的灌注速度,以緩解其不適癥狀。術(shù)中遵醫(yī)囑取患者頭高腳低位,防止結(jié)石上行至腎盂。本組 10例患者順利完成輸尿管鏡碎石 +雙 J管置入術(shù)。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 術(shù)后按麻醉后護理,常規(guī)去枕平臥 6 h,禁食 6～8 h后方可進普食。中晚期妊娠患者,膨大的子宮可使隔肌上移,胸腔容積縮小,選擇半坐臥位,可使內(nèi)臟器官稍下垂,胸腔容量增大,可減輕心肺負荷并有利于引流[6]。合理安排休息及活動,給予充足的時間睡眠和休息,以利及早康復,同時要適當活動,在胎心音正常,沒有流產(chǎn)和早產(chǎn)先兆時可鼓勵下床活動。術(shù)后給予高熱量、高維生素、易消化的飲食。注意觀察生命體征和胎心音的變化。

2.3.2 監(jiān)測生命體征 術(shù)后 8 h內(nèi)連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸并作記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生,并協(xié)助處理。術(shù)后予鼻導管吸氧,以改善手術(shù)對母體的影響,并監(jiān)測血氧的變化。由于梗阻易引起腎積液甚至積膿,2名患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,予物理降溫,并鼓勵多飲水,按醫(yī)囑靜脈輸液及使用有效的抗生素。

2.2.3 監(jiān)測胎動與胎心音,由于手術(shù)刺激可引起子宮收縮,從而導致流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎,術(shù)后應密切監(jiān)測胎心音與胎動的情況,每小時聽胎心音 1次,必要時增加次數(shù),并指導患者自我監(jiān)測并記錄胎動次數(shù),做好自我監(jiān)護。注意患者有無陰道出血及腹痛情況,需仔細辨別是術(shù)中留置的雙 J管和尿管引起的不適還是宮縮痛,必要時請產(chǎn)科協(xié)助診治。

2.2.4 引流管的護理 患者術(shù)后均留置雙 J管和尿管。留置尿管能避免術(shù)后尿道水腫和血塊引起的排尿困難。留置雙J管能引流患腎積水,協(xié)助排石,緩解疼痛。留置導尿管的護理。應保持尿管引流通暢,避免扭曲、受壓,防止引流不暢或尿液逆流,保證持續(xù)有效的引流,預防膀胱內(nèi)尿液返流。觀察引流液的顏色,如有血塊阻塞,用手擠壓尿管,必要時用注射器抽吸及生理鹽水沖洗,并指導每日飲水 2000～3000m l/d,保持引流管通暢,并妥善固定,以防脫落和返流。同時保證尿道外口及會陰部清潔,予碘伏抹洗尿道口 2次/d,防止逆行感染[2]。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理 ①輸尿管穿孔:多為術(shù)中導絲或輸尿管鏡引起。護理上要注意觀察患側(cè)腰部有無疼痛,壓痛及腹部體征,如有異常及時報告醫(yī)生;②腎絞痛:多因術(shù)后輸尿管黏膜水腫或小結(jié)石梗阻而引流不暢所致。予取合適體位,囑患者多飲水促使小碎石排出,必要時用解痙止痛藥處理,癥狀可緩解或消失,本組術(shù)后無腎絞痛發(fā)作[7];③膀胱刺激癥狀:與雙J管放置位置不當或雙 J管下移后在膀胱內(nèi)長度過長,刺激膀胱三角區(qū)有關(guān),也可因患者對異物的不適感引起。表現(xiàn)為尿急尿頻尿痛,經(jīng)調(diào)整體位、多飲水、深呼吸及聽音樂分散注意力后多可緩解。程度較重者可予解痙治療,必要時可經(jīng)膀胱鏡調(diào)整雙 J管位置。本組有 4例患者出現(xiàn)尿頻尿急等不適,予相應處理后癥狀緩解;④尿液返流:留置雙J管后尿液被不斷引流,腎盂輸尿管失去了充盈刺激致使輸尿管蠕動明顯減弱甚至消失,同時輸尿管抗反流機制消失,因此尿液流向取決于腎盂與膀胱的壓力差,所以患者憋尿后會出現(xiàn)腰部脹痛[8]。應囑患者不要憋尿,定時排空膀胱,指導患者站立排尿,避免膀胱過度充盈及臥位排尿,防止尿液反流。本組 2例患者因憋尿出現(xiàn)尿液返流,并訴腰痛不適,予相應指導未再出現(xiàn)上述癥狀;⑤血尿:血尿的發(fā)生與雙J管的質(zhì)地、移動后對膀胱黏膜的機械性損傷,輸尿管黏膜的充血水腫有關(guān),囑患者臥床休息、多飲水,血尿多自行消失,如出血較多時,可予止血藥物。本組 10例患者術(shù)后均出現(xiàn)輕度血尿,術(shù)后予止血處理后血尿消失。2例患者出院后出現(xiàn)血尿,活動后加重,囑患者多飲水,臥床休息后 2～3 d血尿消失;⑥尿路感染:與雙J管的異物刺激、飲水量較少、尿液返流及個人衛(wèi)生等因素相關(guān)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性持續(xù)高熱、腰痛、尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)陽性。應用對腎臟及胎兒無害的抗生素;鼓勵患者飲水 2000～3000m l/d,達到內(nèi)沖洗的目的;指導患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,每天清洗會陰,保持清潔干燥。本組無尿路感染發(fā)生。

3 出院指導

3.1 留置雙 J管的指導 ①防止輸尿管返流:告知患者置管期間保持大便通暢,防止因腹壓增加致膀胱壓力增高導致尿液返流,如出現(xiàn)便秘、咳嗽時要及時處理;保持排尿通暢,避免憋尿,多飲水以防止尿液沉渣及脫落粘膜阻塞雙 J管;②觀察尿液的性狀及尿量:由于雙 J管刺激腎盂輸尿管膀胱粘膜易引起血尿,應告知患者及家屬觀察尿液顏色和尿量的變化,若排明顯肉眼血尿應返院檢查;如排少量血尿,應多飲水,適當臥床休息,血尿一般 1～3 d可消失;③復查及雙 J管拔除時間:應囑患者及家屬應每月返院復查 B超了解積水,結(jié)石及雙 J管情況,待分娩后返院拔除雙 J管以避免雙J管上結(jié)石形成。

3.2 飲食指導 囑患者多飲水,2000～3000ml/d,使 24 h的尿量維持在 2000以上,定時排空膀胱;動物蛋白和食糖的攝入要適量,因攝入過多蛋白質(zhì)會增加鈣、草酸、尿酸三種成石危險因素;不宜飲酒,酒精會增加尿中草酸含量并引起尿濃縮;高尿酸患者不宜食用動物內(nèi)臟和菜花,不飲濃茶,高尿酸鈣者應限制乳制品。

3.3 活動與休息 雙J管置入患者術(shù)后應避免劇烈活動和重體力勞動,不做四肢及腰部伸展動作,以及突然的下蹲動作,以免引起雙 J管移位、脫出及血尿。

4 討論

腎絞痛是由于結(jié)石,凝血塊或瘤組織阻塞輸尿管后導致管壁平滑肌痙攣,及腎盂內(nèi)壓力急性增高所致。常見病因為腎和輸尿管結(jié)石,也可見于腎腫瘤、游走腎,腎盂輸尿管連接部狹窄者。對于妊娠婦女,腎絞痛的反復發(fā)作,不僅給孕婦帶來巨大痛苦,而且可因處理不當危及胎兒健康。輸尿管鏡氣壓彈道碎石 +雙 J管置入術(shù)有刺激宮縮引起流產(chǎn)及早產(chǎn)的可能,所以妊娠合并腎絞痛患者的治療方法應首選保守治療,只有腎絞痛不能緩解,及腎絞痛頻繁發(fā)作情況下,尤其是伴高熱感染的患者,在保守治療無效時才考慮手術(shù)治療[9]。因此做好圍手術(shù)期的護理,是手術(shù)安全順利、母嬰健康的重要保證。

妊娠合并輸尿管結(jié)石是一個棘手的問題。妊娠時腹內(nèi)臟器解剖位置的改變和妊娠時生理性積水使結(jié)石的診斷非常困難。妊娠反復發(fā)作腎絞痛的患者有其特殊的生理及心理變化,給術(shù)前術(shù)后的護理提出了不同的要求,做好心理護理及術(shù)后的護理,是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。所以醫(yī)護人員指導患者既要作好接受新生命的準備,又要具務面對疾病勇于接受手術(shù)的果敢,術(shù)后給予胎兒密切的監(jiān)測,給予孕婦合理的護理及指導,對減輕患者的痛苦,保證母嬰健康,提高患者生活質(zhì)量有著積極的意義。

[1] 包瓊.腎絞痛的護理體會.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8(3):155.

[2] 勞德瓊.輸尿管鏡治療妊娠期輸尿管下段結(jié)石并頑固性腎絞痛的護理.蛇志,2009,21(1):57-59.

[3] 何述萍,溫大翠.經(jīng)尿道輸尿管鏡治療腎絞痛患者的護理,四川醫(yī)學,2008,29(12):1737-1738.

[4] 曹偉新.外科護理學.人民衛(wèi)生出版社,2002:465-466.

[5] 梁慶模,鄧萬俊.妊娠合并巨大腎積水.中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(12):851-853.

[6] 李桂英,李翠薇.妊娠合并闌尾炎患者圍手術(shù)期的臨床觀察及護理.護士進修雜志,2005,7:615.

[7] 廖倩芳,嚴艷玲,莫惠霞,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)患者的護理.護理研究,2004,18(6):1065.

[8] 顧煒,徐耀庭,黃汝強,等.放置雙J管治療孕婦輸尿管結(jié)石并頑固性腎絞痛 15例報告.中華泌尿外科雜志,2006,27(11):743.

[9] 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術(shù)出版社,2008:786.

518101深圳市第八人民醫(yī)院泌尿外科