龍順伯 覃向陽

中藥的毒,廣義來講就是指它的偏性,《類經(jīng)卷十四》指出:“凡可避邪安正者,皆可稱之為毒藥?！薄八^毒者,氣味之有偏也?！豹M義來講就是指人們在正常用法、用量情況下,容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的中藥;即是指藥物進入人體后損害人體的組織器官,擾亂或破壞機體生理功能,使機體產(chǎn)生病理變化,甚至危及生命的中藥。隨著中藥用得越來越廣泛,近年來對常用中藥的毒副反應(yīng)的報道越來越多。如云南白藥,中毒可引起少尿、無尿、血尿、尿蛋白、血尿素氮肌肝增高、腹瀉、皮疹,甚至發(fā)生急性腎衰竭而致死[1]。因此中藥毒副作用,不僅在于藥物本身的毒性,也在于用藥不當(dāng)造成的損害,可以說:凡是藥物就會有毒副反應(yīng)的可能性。

1 原因分析

1.1 藥物來源存在差異 藥物的種屬和產(chǎn)地不同導(dǎo)致同名異物,同物異名,現(xiàn)象普遍。如木通,有木通科植物木通和馬兜鈴科植物關(guān)木通之分,木通科植物木通無毒,而馬兜鈴科植物關(guān)木通可致急性腎功能衰竭[2]。臨床應(yīng)用時可因品種混亂,誤用而導(dǎo)致中毒。

1.2 炮制不當(dāng)或未經(jīng)炮制 中藥經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐谥瓶梢栽黾铀幮?改變藥效,消除或降低藥物的毒性和副作用等。但不當(dāng)時的炮制也會使藥物發(fā)生不良反應(yīng)的機率上升,所以有“生熟異治”之說。但是,近年來,忽視炮制工作,造成中藥飲片質(zhì)量下降的情況比較嚴重,這也是產(chǎn)生毒性的重要原因之一。如延胡索的有效成分是生物堿,水煎液溶出量甚少,醋炙后延胡索中的生物堿與醋酸結(jié)合成易溶于水的鹽,故水煎液中的生物堿含量增加,止痛作用增強,但對肝臟的潛在毒性作用也隨之增加[3]。生杜仲含杜仲膠多煎出的有效成分甚少,鹽炙后則膠質(zhì)破壞,溶出有效成分較多,作用增強。烏頭、川烏、草烏,有大毒,經(jīng)沸水加長熱水解保留了有效成分總生物堿含量,降低了毒性很強的雙酯型生物堿的含量,減輕了藥物的毒副作用。

1.3 用藥劑量不當(dāng)或隨意加減用量 各種中藥治療疾病都有一定的劑量范圍;劑量過小,血藥濃度低,產(chǎn)生不了治療作用;劑量過大,生理活性強烈,超出機體承受能力,必然產(chǎn)生毒副作用;尤其是有效成分是毒性成分,治療劑量與中毒劑量十分接近。如馬錢子,成人次服 5～10 m g即可發(fā)生中毒現(xiàn)象,30 m g可致死亡。所以,嚴格控制藥物的劑量,才能確保用藥的安全。

1.4 藥不對癥,用藥無據(jù) 依照中醫(yī)藥辨證施治,對癥下藥的原則,才能用藥安全,否則會造成傷害。如黃連、黃柏、大黃組成的復(fù)方來治療實熱細菌感染,符合“熱者寒之”,這一中醫(yī)基本法則,但同是細菌感染,若是虛寒證,還用此方治療,不僅療效不佳,還會出現(xiàn)中毒癥狀。可見如違反辨證論治原則,就能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。各種中藥既有適應(yīng)證,又有禁忌證。實熱癥、陰虛火旺、津血虧虛者忌用溫里藥等。

1.5 中藥質(zhì)量問題 同一中藥因品種、產(chǎn)地、種植、生產(chǎn)期、采收時間、用藥部位、運輸、儲藏、炮制方法的不同而質(zhì)量相差懸殊,因此毒性也相差很多倍,質(zhì)量差中藥容易導(dǎo)致中藥藥源性疾病。制劑水平低下,也是常見藥源性疾病的原因。

1.6 藥物配伍不合理 中藥單用較少,大多為配伍用藥,其方劑大多為多種中藥配制而成。因用藥應(yīng)遵循中醫(yī)中藥的配伍禁忌,充分考慮到藥物間的相互作用,除了掌握十八反十九畏,相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反及妊娠禁忌外,也應(yīng)注意到中藥與西藥及注射劑配伍也應(yīng)謹慎。如朱砂等含汞的中藥與西藥溴化鉀、碘化鉀合用,可引起赤痢大便,導(dǎo)致藥源性腸炎。又如中成藥消渴丸中,除含黃芪、生地、天花粉外,還含0.25g優(yōu)降糖,故誤認為純中藥制劑,應(yīng)用中出現(xiàn)低血糖昏迷的報道較多[4]。又有報道說:六神丸與洋地黃強心苷合用易引起中毒反應(yīng)[5]。山楂、五味子、烏梅、山茱萸與磺胺合用會引起血尿。甘草與水楊酸類、甲磺丁脲等合用,因為糖皮質(zhì)激素與水楊酸衍生物合用,能使消化道潰瘍的發(fā)生增加[6]。

1.7 煎煮時間、服用方法、或盛器具不當(dāng) 烏頭類煎煮時間越長,毒性可以減少許多。山豆根煎煮的時間越長,則毒性相對增加。細辛末口服超過 3 g,可出現(xiàn)中藥藥源性疾病,而煎煮時,有人用到幾倍的量仍然安全。歷代醫(yī)家都主張用砂鍋,因金屬器具的化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定,易與藥物發(fā)生反應(yīng),影響療效。有人將朱砂放在鉛制品中,加水研細調(diào)服,造成毒性增加,患者服后心悸、氣短加重,惡心、腹痛、面色蒼白、汗出肢冷等毒副反應(yīng)。

1.8 體質(zhì)差異、過敏體質(zhì) 年老、體弱、小兒、經(jīng)期妊娠、心肝腎功能等情況,要特別注意,應(yīng)用有毒中藥易引起中藥藥源性疾病。據(jù)有關(guān)文獻記載,涉及產(chǎn)生不良反應(yīng)的中藥達 500種,能引起過敏反應(yīng)的中藥達 150多種,而過敏性休克又占過敏反應(yīng)的 25℅。如僵蠶引起皮疹,口服鱉甲煎劑可致嚴重的過敏反應(yīng)等。某些藥物的處方劑量雖在安全范圍之內(nèi),但因個體差異、年老體弱或過敏體質(zhì)而出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

1.9 違反用藥禁忌 在開處方時,違反十八反,十九畏或妊娠用藥禁忌引起的毒副反應(yīng)偶爾也有。例如大戟和甘草同用引起腹脹、腹痛、腸鳴;半夏與附子同用引起皮膚瘙癢;孕婦用麝香引起流產(chǎn)等。

1.10 認識過失 有些人認為,中藥毒副作用小,可長期服用。其實不然,是藥三分毒,必須正確使用,才能減少或避免可能出現(xiàn)的毒副作用。如人參、艾葉、知母都有中毒反應(yīng)的報道,這與劑量過大或服用時間過長等有密切關(guān)系[7]。

2 科學(xué)地合理使用中藥

2.1 應(yīng)用合格的中藥 中藥毒副反應(yīng)中相當(dāng)大的比例是中藥質(zhì)量不合格所致,要杜絕或減少中藥的不良反應(yīng),必須澄清中藥的混亂現(xiàn)象及偽劣品種。應(yīng)該加工炮制的按《全國中藥炮制規(guī)范》進行加工。嚴禁生產(chǎn)不合格的炮制品和制劑。有毒中藥必須嚴格遵守國家關(guān)于《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》實施。禁止制劑不純,質(zhì)量低劣的中藥劑型的生產(chǎn)。

2.2 辨證用藥 辨證有誤則藥不對證,會使陰陽偏盛或偏衰,以致病情更趨嚴重。力求辨證準確,立法有據(jù),處方對癥,同時做到因時、因地、因人制宜。合理配伍,嚴格按照組方原則,合理配伍才有益于治療,但應(yīng)注意多藥物合用會因藥物相互作用而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。按病情用量,有些中藥的活性與用量有關(guān)。有毒中藥應(yīng)從小劑量開始,逐漸加量,中病即止。勿長期用藥,避免蓄積中毒。中藥活性成份含量低,作用緩和而持久,但慢性患者長期服用后,往往隨之產(chǎn)生不良反應(yīng)。如長期服用天王補心丹,朱砂安神丸、安宮牛黃丸、至寶丹等,會因蓄積汞而致慢性中毒。強調(diào)藥物的正確使用,對心肝腎功能受損者、體質(zhì)虛弱、個人或家族史過敏者須慎用有毒中藥,尤其是中藥注射液。深入開展藥理、毒理研究,闡釋產(chǎn)生毒副作用的機制并予以有效的預(yù)防。

[1] 陳裕盛,韓啟光.再論天然藥物的腎毒性及診治.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(4):236-238.

[2] 沈映君.中藥藥理學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1995:13.

[3] 劉平.中草藥的肝損傷問題.中華肝臟病雜志,2005(4):243.

[4] 翁維良,徐剛.中藥不合理用藥與藥害問題探討.中國中藥雜志,2003,28(2):190-192.

[5] 徐永昭.六神丸和西藥合并應(yīng)用的毒性反應(yīng).中原醫(yī)刊,1987(4):34.

[6] 劉軍鋒,王曉萍.安胃膠囊與西藥聯(lián)合應(yīng)用的利弊.陜西中醫(yī),2004,25(8):749.

[7] 李家實.中藥鑒定學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1995:19.