王曉群 楊南然

急性冠脈綜合征患者行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入冶療術(shù)可使缺血心肌得以血運(yùn)重建,明顯降低急性冠脈綜合征患者心絞痛發(fā)生率,縮短住院天數(shù),改善左室功能及生活質(zhì)量。筆者經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈穿刺介入治療吸煙急性冠脈綜合征 52例,觀察兩種途徑介入治療吸煙急性冠脈綜合征患者的結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥,探討經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療吸煙急性冠脈綜合征的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇 2008年 1月至 2009年 12月在普寧市人民醫(yī)院住院的急性冠脈綜合征合并吸煙患者 52例,年齡 45～78歲,平均(64±4)歲。所有患者均有 20～43年的吸煙史,發(fā)作時(shí)有心前區(qū)疼痛加重或疼痛時(shí)間延長,且伴有臨床癥狀的一過性ST段下移＞0.5mv或 T波倒置＞0.2 m v。急性冠脈綜合征包括:不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死、S T段抬高的心肌梗死。選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好且Allen's試驗(yàn)陽性的患者經(jīng)橈動(dòng)脈組(A組,27例),余入股動(dòng)脈組(B組,25例)。兩組年齡、冠心病、及空腹血糖、血清總膽固醇和三酰甘油無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 52例患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈均有不同程度狹窄,擬進(jìn)一步行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) +支架術(shù),術(shù)前3d常規(guī)口服腸溶阿司匹林0.3g/d,阿托伐他汀20mg/d及波立維片75mg/d。常規(guī)備皮、做碘及青霉素過敏試驗(yàn)和AIlen's試驗(yàn)(同時(shí)阻斷橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈血供,做6～7次掌指屈伸運(yùn)動(dòng),手掌顏色變白時(shí)解除對尺動(dòng)脈的壓迫,持續(xù)壓橈動(dòng)脈,若手掌顏色仍為蒼白,則Allen's試驗(yàn)為陰性或有缺血,不能經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療。

1.2.2 操作方法 A組患者行橈動(dòng)脈Allen's試驗(yàn),取手恢復(fù)血供時(shí)間較短的一側(cè)為術(shù)側(cè)。患者平臥,術(shù)側(cè)上肢平伸外展30°置于支撐板上。取掌橫紋近側(cè) 0.5～1.0cm、橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn),1%利多卡因局麻,用Seldinger法穿刺成功后置人 6F動(dòng)脈擴(kuò)張鞘,經(jīng)鞘管推注肝素10000U及硝酸甘油300u g,置人5FTIG造影管。B組取股動(dòng)脈用Seldinger法穿刺成功后置人7F動(dòng)脈擴(kuò)張鞘,經(jīng)鞘管推注肝素10000U,分別置人左右冠狀動(dòng)脈造影管。兩組患者均采用常規(guī)方法進(jìn)行多體位冠狀動(dòng)脈造影,選用兩個(gè)互補(bǔ)的投照角度,由同一分析人員采用同一標(biāo)準(zhǔn)對圖象進(jìn)行分析計(jì)算。然后分別對病變血管行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或支架術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 A組用橈動(dòng)脈止血器材10～14ml加壓止血,4h后開始放氣,2 ml/h,直至放完,B組經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)加或不加支架術(shù)后保留動(dòng)脈鞘管4h后拔管,壓迫穿刺點(diǎn)25～30min,無菌紗布、繃帶加壓包扎。術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng),24h后拆除加壓繃帶。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后常規(guī)予低分子肝素鈣4000U,2次/d皮下注射,共7d;經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)+支架術(shù)后低分子肝素鈣4000U,2次/d皮下注射,共3d,同時(shí)予腸溶阿司匹林0.1/d,阿托伐他汀20 mg/d,波立維75mg/d,共12月。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 病變類型根據(jù)美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會分型標(biāo)準(zhǔn)分為 A(簡單型)、B(中度復(fù)雜型)、C(復(fù)雜型)。病變程度以緊鄰狹窄端的近心端和遠(yuǎn)心端的正常血管段內(nèi)徑為 100%,冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%為輕度狹窄,50%～80%為中度狹窄,＞80%(包括完全閉塞)為重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用單因素方差分析,有意義的再做組均數(shù)的兩兩比較 q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病變血管數(shù)量比較 A組單支、雙支、三支和左主干等部位發(fā)生病變的患者分別為 9、11、5、1例;B組分別為 9、10、5、l例,兩組間發(fā)生病變的血管數(shù)量及部位無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。冠狀動(dòng)脈病變以左前降支最多,其次為右冠狀動(dòng)脈、左旋支和左主干。

2.2 血管病變程度比較 A組血管病變程度 50%～75%、76%～99%和完全閉塞者分別為 9、2l、10處,B組分別為 8、23、12處,兩組間血管病變程度無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 血管病變類型比較 A組 A型、B型、C型分別為 9、14、8處,B組分別為 11、15、7處,兩組間血管病變類型比較無顯著差異(P＞0.05)。

2.4 兩組置管成功率 A組 27例中 26例(96.3%)置管成功,B組25例(100%)均置管成功,兩組置管成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.5 局部血腫發(fā)生率 (A組無,B組 3例)、假性動(dòng)脈瘤(A組無,B組 1例)、術(shù)側(cè)肢體浮腫(A組 1例,B組 2例)、動(dòng)靜脈瘺(A組無,B組 1例)均有差異但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,排尿困難(A組無,B組 8例)、腰痛(A組無,B組 12例),肺部感染(A組 1例,B組 11例)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

橈動(dòng)脈途徑可以作為吸煙急性冠脈綜合征經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入冶療治療的優(yōu)選途徑。急性冠脈綜合征是吸煙男性?；嫉募膊?而吸煙是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素,吸煙常導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)、糖代謝異常、胰島素抵抗、脂代謝異常等代謝異常綜合征,可增加 2～4倍心肌梗死和心性死亡的發(fā)生率[1-2]。經(jīng)股動(dòng)脈行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)+支架術(shù)是急性冠脈綜合征介入治療的常規(guī)途徑,但并發(fā)癥較多。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行心臟導(dǎo)管檢查與治療已廣泛應(yīng)用。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入冶療,作為一種新的介入入路,具有一定的優(yōu)越性,主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷更小,術(shù)后可以不臥床,不影響抗凝,血管并發(fā)癥相對少,住院時(shí)間短,患者易于接受方面。本研究可見,吸煙合并冠心病患者常常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈彌漫性病變、多支病變、遠(yuǎn)端血管病變、小血管病變、左主干病變、側(cè)枝循環(huán)較差等特點(diǎn),與文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]一致,所以極易發(fā)生急性冠脈綜合征。急性冠脈綜合征是一種病死率高、預(yù)后不良綜合征,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)+支架術(shù)為有效的治療方法,其主要優(yōu)點(diǎn)是能達(dá)到完全、快捷、持續(xù)的開通梗死相關(guān)血管,而選擇介入治療插管途徑對吸煙急性冠脈綜合征患者尤為重要。

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的經(jīng)典途徑,但有局部并發(fā)癥較及術(shù)后限制患者活動(dòng)等不足;而吸煙患者臥床后容易肺部感染,而經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療不影響術(shù)后患者活動(dòng)及容易止血,熟練的操作技術(shù)是成功的關(guān)鍵。橈動(dòng)脈無重要的靜脈伴行,故減少了動(dòng)靜脈瘺發(fā)生;橈動(dòng)脈位置表淺、易于壓迫、出血易控制,尤其在急性冠脈綜合征患者已進(jìn)行強(qiáng)化抗凝治療時(shí),這一優(yōu)勢更突出[4-5]。本研究A組未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、局部血腫、動(dòng)靜脈瘺、局部感染等并發(fā)癥。另外,橈動(dòng)脈神經(jīng)分布少,不會出現(xiàn)神經(jīng)反射性低血壓和心率降低。術(shù)后患者無需制動(dòng),減少臥床引起的腰痛、腹痛、排尿困難,下肢血栓以及肺部感染的形成,這些對吸煙患者非常重要。A組出現(xiàn) l例術(shù)側(cè)上肢浮腫、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,靜脈推注尿激酶 5d后癥狀緩解,隨訪半年患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)無減弱。撓動(dòng)脈作為肌性動(dòng)脈,其平滑肌細(xì)胞的動(dòng)作電位較低,富含腎上腺受體,交感神經(jīng)興奮性高,在焦慮、緊張及直接血管刺激下易發(fā)生痙攣。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療雖可明顯增加冠狀動(dòng)脈血流及氧供,大大地改善或完全消除急性冠脈綜合征患者氧需與氧供的平衡失調(diào)狀態(tài),但在急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后藥物治療,可減少冠狀動(dòng)脈介入患者心血管事件的發(fā)生及其所具有的心血管保護(hù)作用[4-5]。急性冠脈綜合征的介入治療方案中,抗凝是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。近年來,由于低分子肝素不但具有普通肝素的抗凝作用,而且有較高的生物利用度及較好的預(yù)期劑量反應(yīng),使其在急性冠脈綜合征患者中大量應(yīng)用,經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺血管痙攣發(fā)生率為 30%,但恰當(dāng)應(yīng)用硝酸甘油可減少橈動(dòng)脈痙攣,橈動(dòng)脈穿刺的成功率可達(dá) 80%～90%,本研究A組 26例(96.3%)置管成功,可能與患者的篩選嚴(yán)格有關(guān)。本研究兩組患者術(shù)后合并癥 B組明顯高于 A組,說明對于吸煙急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入冶療是安全可行的,且易被患者接受。所以,橈動(dòng)脈介入治療吸煙急性冠脈綜合征無論是在臨床效果、安全性還是在方便使用方面,均具有潛在的優(yōu)勢。

[1] 吳劍勝,魏文斌,吳奮生,等.替羅非班與依諾肝素用于急性冠脈綜合征介入術(shù)后的對比研究.廣東醫(yī)學(xué),2009,30(9):1372-1374.

[2] 苑秀芳.急性冠脈綜合征介入治療與藥物治療的對比研究.中外醫(yī)療,2009,28(12):83-84.

[3] 黎敬鋒,倪訓(xùn)業(yè),王厚陽,等.經(jīng)橈動(dòng)脈急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈介入治療臨床觀察.河北醫(yī)學(xué),2009,15(3):258-260.

[4] 宿長軍.急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后用藥策略.中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(21):198-200.

[5] 王泰然,張玉東.低分子肝素在急性冠脈綜合征和冠心病介入治療中的應(yīng)用.心臟雜志,2007,19(4):484-487.