李文濤 馮玉景 韓國(guó)輝

散發(fā)性腦炎為目前臨床常見病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,較多患者早期臨床癥狀不典型,難以識(shí)別。其中以精神癥狀為首發(fā)的患者早期癥狀較為單一,更容易被誤診為非器質(zhì)性疾病,

延誤治療。本文收集本院 2003年以來病毒性腦炎患者 30例,總結(jié)分析其臨床特點(diǎn),診斷和預(yù)后,探討減少誤診,增加診斷準(zhǔn)確率的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選自焦作市第二人民醫(yī)院,自 2004年 1月份以來的患者共 40例。男 26例,女 14例,年齡 14～60歲,平均 30.5歲,其中病前有感染癥狀的有 24例。

1.2 發(fā)病誘因 40例患者發(fā)病有明顯誘因 30例,其中 17例為上呼吸道感染,8例為社會(huì)心理因素,5例無明顯誘因。

1.3 首發(fā)癥狀 以精神癥狀為首發(fā)癥狀 27例,占總病例的67.5%,其中不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)興奮 14例、木僵 8例、癔癥樣表現(xiàn) 6例。以抽搐、昏迷等其他表現(xiàn)為首發(fā)癥狀 12例。有 12例入院時(shí)誤診為功能性疾病,誤診率為 30%。其中雙相情感障礙 8例,癔癥 2例,反應(yīng)性精神障礙 2例。

1.4 臨床表現(xiàn)

1.4.1 精神障礙 譫妄狀態(tài) 20例次;情感淡漠 10例次;幻覺 11例次;妄想 2例次;不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)興奮 21例次,精神運(yùn)動(dòng)抑制 14例次;順行性遺忘 10例次;人格改變 2例次。

1.4.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 入院時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 8例(20%),無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征而隨著病程進(jìn)展逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 14例(35%)。

1.5 輔助檢查 入院時(shí)腦脊液檢查有異常7例(17.5%),主要為細(xì)胞數(shù)增加,以淋巴細(xì)胞為主;蛋白質(zhì)輕度增高。腦電圖異常 22例(50%),均呈彌漫性改變。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展,逐漸出現(xiàn)典型癥狀,此時(shí)腦脊液檢查有異常 15例(37.5%),同樣為細(xì)胞數(shù)增加,蛋白質(zhì)增高;腦電圖異常 29例(72.5%),均呈彌漫性改變。40例患者中有 30例行頭顱磁共振平掃,3例有明顯異常。

1.6 治療及預(yù)后 治療以原發(fā)病的治療為主,主要為抗病毒、促進(jìn)腦部代謝及營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理等。同時(shí)對(duì)精神障礙進(jìn)行對(duì)癥治療:對(duì)于興奮或(和)有幻覺、妄想單用冬眠靈 5例,平均計(jì)量50mg/d;單用利培酮 12例,平均劑量 3.5mg/d。對(duì)精神運(yùn)動(dòng)抑制的患者,均給予舒必利治療,平均劑量為0.2g/d。恢復(fù)期予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和心理疏導(dǎo)治療。經(jīng)以上治療,出院時(shí)臨床痊愈的 15例,好轉(zhuǎn) 20例,其他 5例。其中 2例兩個(gè)月后復(fù)發(fā)精神癥狀,予以利培酮治療緩解。

2 討論

病毒性腦炎臨床表現(xiàn)輕重不一,給臨床診斷帶來困難。對(duì)有發(fā)熱病史,伴頭暈、頭痛、癲痼發(fā)作,有突出精神異常者應(yīng)考慮該病[1]。但當(dāng)患者癥狀體征不典型,如僅有乏力、頭痛、精神不振等。時(shí)易誤診為上呼吸道感染,以精神癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的患者早期易被誤診為精神病。臨床上以精神癥狀為突出的病毒性腦炎占相當(dāng)?shù)牟糠?國(guó)內(nèi)報(bào)道 33%～66%以精神異常為首發(fā)[2],在單純皰疹病毒性腦炎患者可有急性驚恐發(fā)作,幻覺或行為異常,行為異常伴隨有其他癥狀如局灶性癲痼發(fā)作,40%的患者早期出現(xiàn)上述精神異常[3]。精神癥狀突出可能與病毒易侵犯大腦皮層 7特別是額、顳葉有關(guān)。早期易誤診的原因有如下幾方面:①病史不詳細(xì),患者因有精神癥狀問診不合作;②早期記憶力下降、智能障礙輕,常被突出的精神癥狀所掩蓋,頭痛、嘔吐、肢體無力等具有鑒別意義的癥狀出現(xiàn)率低,癲癇發(fā)作常于精神癥狀之后出現(xiàn);③早期神經(jīng)系統(tǒng)體征多陰性,或因有精神癥狀或用抗精神病藥影響體征的判斷;④病毒性腦炎早期輔助檢查陽性率低,雖腦電圖首次檢查異常率 86.8%,但早期腦電圖多為輕度異常,目前特異性病原學(xué)診斷既不普及又不及時(shí)。對(duì)以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的病毒性腦炎應(yīng)注意:詳細(xì)采問病史;反復(fù)多次神經(jīng)系統(tǒng)檢查;早期完善相關(guān)輔助檢查,隨病情變化多次復(fù)查腦電圖,病毒性腦炎的腦電圖 90%～100%有改變[4],本組腦電圖首次檢查的異常率為 50%,第 2次檢查的異常率 72.5%,隨著病情的變化腦電圖還將出現(xiàn)相應(yīng)的改變,腦電圖對(duì)腦炎的診斷具有重要的價(jià)值;因此腦電圖為診斷病毒性腦炎首選的檢查項(xiàng)目。器質(zhì)性精神障礙的基本特征:①認(rèn)知功能障礙(如記憶、智能及學(xué)習(xí)功能障礙),或意識(shí)障礙和注意障礙;②知覺(幻覺)、思維內(nèi)容(妄想)、心境(抑郁、高漲、焦慮)或人格改變[5],結(jié)合本組研究筆者得出,病毒性腦炎的精神癥狀表現(xiàn)具有與精神病不同的特點(diǎn):精神癥狀群中以精神運(yùn)動(dòng)性抑制和精神運(yùn)動(dòng)性興奮同時(shí)兼有的混合型為多見,精神障礙多與意識(shí)障礙(譫妄、錯(cuò)亂、意識(shí)模糊)并存,在疾病的進(jìn)展期精神障礙的表現(xiàn)常有變化如精神運(yùn)動(dòng)興奮轉(zhuǎn)為精神運(yùn)動(dòng)抑制;而精神分裂癥患者意識(shí)始終清楚,具有明顯的思維破裂、亞木僵狀態(tài)、行為異常特征,認(rèn)知功能相對(duì)完整。病毒性腦炎早期采用糖皮質(zhì)激素、抗病毒等治療的同時(shí),對(duì)精神癥狀明顯的患者輔予抗精神病藥,因腦器質(zhì)性病患對(duì)抗精神病藥敏感,用藥要慎重,可選用奮乃靜、氯丙嗪或舒必利等,小量緩慢加藥為宜,隨著腦炎病情好轉(zhuǎn)精神癥狀逐漸消失,抗精神病藥可逐漸減量至停藥。這與精神病患者需要大劑量的抗精神病藥并且維持長(zhǎng)時(shí)間治療或終身服藥有明顯的區(qū)別,值得臨床借鑒。

[1] 李大年.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:358-365.

[2] 夏鎮(zhèn)夷.臨床精神醫(yī)學(xué).湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1984:26-28.

[3] 匡培根.神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:446-448.

[4] 黃遠(yuǎn)桂.臨床腦電圖學(xué).西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1984:240-243.

[5] 陳彥方.CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:194-195.