李文濤 馮玉景 韓國輝

散發(fā)性腦炎為目前臨床常見病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,較多患者早期臨床癥狀不典型,難以識別。其中以精神癥狀為首發(fā)的患者早期癥狀較為單一,更容易被誤診為非器質(zhì)性疾病,

延誤治療。本文收集本院 2003年以來病毒性腦炎患者 30例,總結(jié)分析其臨床特點,診斷和預(yù)后,探討減少誤診,增加診斷準確率的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選自焦作市第二人民醫(yī)院,自 2004年 1月份以來的患者共 40例。男 26例,女 14例,年齡 14～60歲,平均 30.5歲,其中病前有感染癥狀的有 24例。

1.2 發(fā)病誘因 40例患者發(fā)病有明顯誘因 30例,其中 17例為上呼吸道感染,8例為社會心理因素,5例無明顯誘因。

1.3 首發(fā)癥狀 以精神癥狀為首發(fā)癥狀 27例,占總病例的67.5%,其中不協(xié)調(diào)性精神運動興奮 14例、木僵 8例、癔癥樣表現(xiàn) 6例。以抽搐、昏迷等其他表現(xiàn)為首發(fā)癥狀 12例。有 12例入院時誤診為功能性疾病,誤診率為 30%。其中雙相情感障礙 8例,癔癥 2例,反應(yīng)性精神障礙 2例。

1.4 臨床表現(xiàn)

1.4.1 精神障礙 譫妄狀態(tài) 20例次;情感淡漠 10例次;幻覺 11例次;妄想 2例次;不協(xié)調(diào)精神運動興奮 21例次,精神運動抑制 14例次;順行性遺忘 10例次;人格改變 2例次。

1.4.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 入院時有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 8例(20%),無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征而隨著病程進展逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 14例(35%)。

1.5 輔助檢查 入院時腦脊液檢查有異常7例(17.5%),主要為細胞數(shù)增加,以淋巴細胞為主;蛋白質(zhì)輕度增高。腦電圖異常 22例(50%),均呈彌漫性改變。隨著病情進一步發(fā)展,逐漸出現(xiàn)典型癥狀,此時腦脊液檢查有異常 15例(37.5%),同樣為細胞數(shù)增加,蛋白質(zhì)增高;腦電圖異常 29例(72.5%),均呈彌漫性改變。40例患者中有 30例行頭顱磁共振平掃,3例有明顯異常。

1.6 治療及預(yù)后 治療以原發(fā)病的治療為主,主要為抗病毒、促進腦部代謝及營養(yǎng)支持、加強護理等。同時對精神障礙進行對癥治療:對于興奮或(和)有幻覺、妄想單用冬眠靈 5例,平均計量50mg/d;單用利培酮 12例,平均劑量 3.5mg/d。對精神運動抑制的患者,均給予舒必利治療,平均劑量為0.2g/d?；謴?fù)期予以營養(yǎng)神經(jīng)和心理疏導(dǎo)治療。經(jīng)以上治療,出院時臨床痊愈的 15例,好轉(zhuǎn) 20例,其他 5例。其中 2例兩個月后復(fù)發(fā)精神癥狀,予以利培酮治療緩解。

2 討論

病毒性腦炎臨床表現(xiàn)輕重不一,給臨床診斷帶來困難。對有發(fā)熱病史,伴頭暈、頭痛、癲痼發(fā)作,有突出精神異常者應(yīng)考慮該病[1]。但當(dāng)患者癥狀體征不典型,如僅有乏力、頭痛、精神不振等。時易誤診為上呼吸道感染,以精神癥狀為主要首發(fā)表現(xiàn)的患者早期易被誤診為精神病。臨床上以精神癥狀為突出的病毒性腦炎占相當(dāng)?shù)牟糠?國內(nèi)報道 33%～66%以精神異常為首發(fā)[2],在單純皰疹病毒性腦炎患者可有急性驚恐發(fā)作,幻覺或行為異常,行為異常伴隨有其他癥狀如局灶性癲痼發(fā)作,40%的患者早期出現(xiàn)上述精神異常[3]。精神癥狀突出可能與病毒易侵犯大腦皮層 7特別是額、顳葉有關(guān)。早期易誤診的原因有如下幾方面:①病史不詳細,患者因有精神癥狀問診不合作;②早期記憶力下降、智能障礙輕,常被突出的精神癥狀所掩蓋,頭痛、嘔吐、肢體無力等具有鑒別意義的癥狀出現(xiàn)率低,癲癇發(fā)作常于精神癥狀之后出現(xiàn);③早期神經(jīng)系統(tǒng)體征多陰性,或因有精神癥狀或用抗精神病藥影響體征的判斷;④病毒性腦炎早期輔助檢查陽性率低,雖腦電圖首次檢查異常率 86.8%,但早期腦電圖多為輕度異常,目前特異性病原學(xué)診斷既不普及又不及時。對以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的病毒性腦炎應(yīng)注意:詳細采問病史;反復(fù)多次神經(jīng)系統(tǒng)檢查;早期完善相關(guān)輔助檢查,隨病情變化多次復(fù)查腦電圖,病毒性腦炎的腦電圖 90%～100%有改變[4],本組腦電圖首次檢查的異常率為 50%,第 2次檢查的異常率 72.5%,隨著病情的變化腦電圖還將出現(xiàn)相應(yīng)的改變,腦電圖對腦炎的診斷具有重要的價值;因此腦電圖為診斷病毒性腦炎首選的檢查項目。器質(zhì)性精神障礙的基本特征:①認知功能障礙(如記憶、智能及學(xué)習(xí)功能障礙),或意識障礙和注意障礙;②知覺(幻覺)、思維內(nèi)容(妄想)、心境(抑郁、高漲、焦慮)或人格改變[5],結(jié)合本組研究筆者得出,病毒性腦炎的精神癥狀表現(xiàn)具有與精神病不同的特點:精神癥狀群中以精神運動性抑制和精神運動性興奮同時兼有的混合型為多見,精神障礙多與意識障礙(譫妄、錯亂、意識模糊)并存,在疾病的進展期精神障礙的表現(xiàn)常有變化如精神運動興奮轉(zhuǎn)為精神運動抑制;而精神分裂癥患者意識始終清楚,具有明顯的思維破裂、亞木僵狀態(tài)、行為異常特征,認知功能相對完整。病毒性腦炎早期采用糖皮質(zhì)激素、抗病毒等治療的同時,對精神癥狀明顯的患者輔予抗精神病藥,因腦器質(zhì)性病患對抗精神病藥敏感,用藥要慎重,可選用奮乃靜、氯丙嗪或舒必利等,小量緩慢加藥為宜,隨著腦炎病情好轉(zhuǎn)精神癥狀逐漸消失,抗精神病藥可逐漸減量至停藥。這與精神病患者需要大劑量的抗精神病藥并且維持長時間治療或終身服藥有明顯的區(qū)別,值得臨床借鑒。

[1] 李大年.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:358-365.

[2] 夏鎮(zhèn)夷.臨床精神醫(yī)學(xué).湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1984:26-28.

[3] 匡培根.神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:446-448.

[4] 黃遠桂.臨床腦電圖學(xué).西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1984:240-243.

[5] 陳彥方.CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護理.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:194-195.