任玉方

亞急性硬膜外血腫是指傷后 4～21 d出現(xiàn)的硬膜外血腫,其間出血慢、血腫呈凝固或半凝固狀態(tài),治療方案難以確定,手術(shù)治療創(chuàng)傷大,而保守治療時間較長,且徹底吸收困難。隨著顱腦外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,惡急性硬膜外血腫的治療也有向微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢。我們采用微創(chuàng)鉆孔術(shù)吸引加置管注入尿激酶溶解的方法治療本病,取得了較好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院自 2007年 6月至 2010年 6月,通過CT診斷為亞急性硬膜外血腫患者 48例,其中男 36例,女 12例;年齡 18～65歲,平均(34.2±11.3)歲。傷后至手術(shù)時間 3～8 d。致傷原因:交通事故 26例,鈍器傷 7例,摔傷 8例,墜落傷 7例。傷后 8h入院 28例,2d內(nèi)入院 12例,3 d內(nèi)入院 8例。患者入院后 GCS評分:12分 32例,13分 10例,14分 6例。術(shù)前頭痛伴惡心 38例,嗜睡 5例,神志清楚者 5例;CT檢查見硬膜外血腫全部位于幕上,其中額部 l7例,顳部 l8例,頂部 8例,枕部 5例。血腫量 ＜30ml 38例,30～50ml 10例。

1.2 治療方法 對照CT掃描圖像進行測量,即可測出血腫的中心位置,在相當(dāng)于血腫中心對應(yīng)頭皮上做直切口約 3～4 cm長,頭皮撐開器撐開切口,1.0鉆頭鉆開顱骨,用吸引器吸除部分硬膜外血腫后,向血腫腔內(nèi)置入 12～14號帶有 2～3個側(cè)孔的硅膠引流管,另戳孔引出并固定于頭皮上,接閉式引流袋,全層縫合頭皮。然后將尿激酶 3萬 U加入生理鹽水 5ml平分后注入血腫腔之前后兩管,夾閉引流管 30min左右,開放引流管自行引流 1h,然后再次向兩引流管各推入生理鹽水 5ml+尿激酶 2萬 U后夾管 4 h,自行引流 2 h。以后重復(fù)前面的操作,如此反復(fù)。穿刺后密切觀察癥狀體征好轉(zhuǎn)或恢復(fù)情況,術(shù)后 1、2、3 d復(fù)查 CT,癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn)或加重者隨時復(fù)查 CT,如血腫基本消失,即可拔除引流管。如果引流不理想,可以重復(fù)應(yīng)用尿激酶,適當(dāng)延長拔管時間。

2 結(jié)果

本組應(yīng)用此方法 30例術(shù)后 2 d復(fù)查CT證實原血腫基本消失,11例術(shù)后 3 d復(fù)查CT證實血腫基本消失,7例術(shù)后 4 d復(fù)查CT證實血腫基本消失。全部患者均獲臨床治愈,癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn),無不良反應(yīng)及并發(fā)癥,無再出血及死亡患者,無術(shù)后感染患者。

3 討論

亞急性硬膜外血腫系指創(chuàng)傷后 3～21 d發(fā)生的位于顱骨與硬腦膜間的血腫。由于血腫處于相對缺乏血管的特殊環(huán)境,因此硬膜外血腫無論其大小都很難吸收,故對其治療十分必要。傳統(tǒng)治療方法對于血腫量偏小的硬膜外血腫以前一般多采用保守治療,但硬膜外血腫因局部血液循環(huán)差,吸收困難,長期存在可機化或骨化,甚至可以引起外傷后癲癇。而對于血腫量較大且穩(wěn)定的硬膜外血腫傳統(tǒng)多采用骨瓣開顱術(shù),需在全麻下進行,手術(shù)時間長,創(chuàng)傷大,失血多,術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥多,死亡率及致殘率較高。隨著顱腦外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,惡急性硬膜外血腫的治療也有向微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢[1]。

亞急性硬膜外血腫的微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小,出血少等優(yōu)點,但再出血為其潛在危險,因此要嚴格掌握適應(yīng)證[2]:①患者意識清醒,或呈嗜睡狀;病情穩(wěn)定,顱內(nèi)高壓癥狀不明顯,無腦疝征象;②GCS評分 ＞12分;③CT中線移位 ＜1.5 cm;④患者為亞急性硬膜外血腫,血腫量一般不超過50ml;⑤不合并有廣泛腦挫傷,血腫位于額、碩、頂、枕部,術(shù)前估計無大血管出血者。后顱凹及顱底處血腫不宜采用此方法;⑥手術(shù)時機最好在3～7 d之間,此時出血點已凝結(jié),不會有活動性出血;大于 7 d,血腫易出現(xiàn)機化,不易溶解及引流。

采用鉆孔術(shù)吸除部分血腫后即可向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解血腫,如果效果不理想可反復(fù)使用尿激酶。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原激活劑,可使纖維蛋白降解而溶解血塊;尿激酶在血流中可被 α-巨球蛋白抑制而失活,因此局部用藥更具優(yōu)越性;由于血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間形成的特定腔隙,使得進入血腫的尿激酶不易擴散及吸收,這樣既可最大限度發(fā)揮其溶血塊作用,又能最大限度降低其副反應(yīng)[3]。但用此方法必須注意[4]:①嚴格無菌操作,防止顱內(nèi)感染;②應(yīng)用尿激酶治療期間,密切觀察意識等生命體征變化,第 1次注入尿激酶時液體量要小,濃度要大,注入速度應(yīng)緩慢,避免引起顱壓波動過大;如果注藥后癥狀加重,意識狀態(tài)變差,應(yīng)及時復(fù)查CT,如果發(fā)現(xiàn)血腫增大應(yīng)放棄引流治療,進行開顱血腫清除;③引流期間,不宜過多使用脫水劑治療;④血腫腔內(nèi)置入的引流管一定要有足夠的側(cè)孔,便于溶解血腫,利于引流。

綜上所述,本方法治療亞急性硬膜外血腫其所需設(shè)備要求不高,操作簡單,有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點,患者及家屬均樂于接受。但對急性較大的硬膜外血腫,如有嚴重的腦挫裂傷、腦水腫或者已發(fā)生腦病的硬膜外血腫患者,以及后顱凹及顱底硬膜外血腫等,為了術(shù)中可靠的止血及術(shù)后充分減壓,仍應(yīng)施行傳統(tǒng)的開顱手術(shù)。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:436-438.

[2]中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范?神經(jīng)外科分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:13-14.

[3]楊學(xué)旺,陳淳.外傷性硬膜外血腫治療分析.中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(9):90-91.

[4]周紅平.外傷性硬膜外血腫 32例手術(shù)治療分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(36):96-97.