周麗娟

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙，臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很溥的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液是呼吸科常見病癥之一，病因多樣。為提高胸腔積液的鑒別診斷水平，現(xiàn)回顧分析120例胸腔積液患者的臨床資料，探討胸腔積液的病因和診斷方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者120例，其中男65例，女55例，年齡15～78歲。其中滲出液60例，漏出液30例，混合性積液30例。其中結(jié)核性胸膜炎35例，肺炎10例，腎功能不全2例，糖尿病3例，心功能不全3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織病3例，急性胰腺炎1例，外傷2例，肝癌18例，肺梗死1例，慢性膿胸1例，急性白血病1例，膀胱癌1例，卵巢癌1例，支氣管肺癌21例，乳腺癌5例，惡性淋巴瘤2例，胃癌3例，食管癌2例，未明確原發(fā)部位5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性胸腔積液患者中咳嗽21例，胸痛14例，氣促30例，發(fā)熱31例，盜汗19例。其他原因致胸腔積液的患者除原發(fā)病表現(xiàn)外，因胸腔積液量的多少有不同程度的咳嗽、氣促。

1.3 輔助檢查 結(jié)核性滲出性胸膜炎。通過詳細詢問病史，體格檢查，胸部X線檢查，PPD試驗，血沉、結(jié)核抗體檢測，胸腔積液常規(guī)、生化及抗酸菌檢查，試驗性抗結(jié)核治療等確診;癌性胸腔積液。詳細詢問既往有無惡性腫瘤史，體格檢查，胸部X線檢查，CT或MRI檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸腔積液常規(guī)及胸水脫落細胞學(xué)檢查，鎖骨上窩、腋窩或腹股溝等部位淋巴結(jié)活檢;低蛋白血癥引起的胸腔積液。注意肝功及血漿蛋白變化，胸腔積液常規(guī)及生化等檢測;結(jié)締組織病致胸腔積液。詳問病史，體格檢查，血沉檢測，免疫球蛋白及抗體檢測;其他原因致胸腔積液，針對病因進行相關(guān)檢查。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

結(jié)核患者經(jīng)四聯(lián)抗癆治療、抽胸液結(jié)合激素治療，95%患者約1個月后癥狀緩解、胸液明顯吸收;惡性患者經(jīng)放化療治療，輔以胸膜腔內(nèi)注射絲裂霉素、順鉑、博萊霉素、高聚金葡素等藥物，40%患者胸液量減少。其他心功能不全、肝硬化、腎病綜合征等致胸腔積液者經(jīng)抗心衰、糾正低蛋白血癥等對因治療后，胸液可基本完全吸收。

3 討論

正常人體胸腔內(nèi)存在少量液體，一般為3～15 ml，能使胸腔臟、壁層胸膜在呼吸運動時減少摩擦，此種漿液處于動態(tài)平衡狀態(tài)。各種致病因素使其產(chǎn)生加快或吸收減慢，均可形成胸腔積液。滲出液多見于感染、腫瘤，漏出液見于心衰及肝腎功能不全等。胸腔積液是惡性腫瘤患者初診的常見癥狀，如老年患者無明顯誘因出現(xiàn)迅速增長的胸腔積液，伴貧血、消瘦、胸痛而無感染表現(xiàn)，首先應(yīng)考慮惡性胸腔積液。抽液為血性或由黃色轉(zhuǎn)為血性應(yīng)警惕，抽液后，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫塊、肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大等均有助于原發(fā)腫瘤的診斷。近年來不斷有胸腔積液多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測用于良、惡性胸腔積液鑒別診斷的報道，如糖鏈抗原 CA242、CA125、CA50、CA153含量，端粒酶活性、細胞角質(zhì)蛋白21-1片段(CY-FRA21-1)等，對惡性胸腔積液均具有較高的特異度和敏感度，但臨床上仍以CEA檢測占主導(dǎo)地位。對疑為惡性胸腔積液患者，同時檢測血清和胸水的CEA，后者含量顯著升高對診斷很有價值，胸水中檢測到癌細胞或取得組織學(xué)診斷仍是惡性胸腔積液的金標準。在臨床工作中其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸腔積液分析及治療反應(yīng)。如青壯年患者有結(jié)核中毒癥狀、PPD試驗呈陽性、胸水為滲出液且以淋巴細胞為主、胸膜活檢可見干酪樣肉芽組織，試驗性抗結(jié)核治療有效等，均應(yīng)考慮結(jié)核性胸腔積液的診斷。

胸腔積液病因分布很廣，幾乎可涉及到人體的各個系統(tǒng)。胸腔積液的形式可分為多因素機制參與，如SLE急性病變，也可繼發(fā)于腎病綜合征、CJF、肝硬化或尿毒癥等。因此臨床上判斷其胸液性質(zhì)必須結(jié)合臨床綜合考慮。胸腔積液的病因復(fù)雜，病因及鑒別診斷仍要依靠臨床、影像學(xué)、胸水生化及免疫學(xué)、細胞學(xué)或組織活檢等手段，綜合分析判斷。

［1］白莉.胸腔積液489例臨床分析.實用內(nèi)科雜志，2002，22(5):289.

［2］薛立福.惡性胸腔積液檢測方法及評價.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(1):18-19.

［3］周一平.909例胸腔積液病因與診斷分析.新醫(yī)學(xué)，2005，36(6):327-328.

［4］孫耕耘.胸腔積液的診斷與治療進展.臨床肺科雜志，2005，10(2):141-142.