張斌

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折常波及關(guān)節(jié)面、肌腱、韌帶，處理不當(dāng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。自2005年3月至2009年6月，筆者采用解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折80例，療效滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年3月至2009年6月80例閉合性脛骨平臺(tái)骨折，其中男56例，女24例;年齡22～60歲;致傷原因:交通事故傷61例，高處跌落傷19例;按照Schatzker的分型:Ⅱ型17例，Ⅲ型31例，Ⅳ型17例，Ⅴ型5例，Ⅵ型10例;合并交叉韌帶損傷8例，側(cè)副韌帶損傷6例，半月板損傷3例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，根據(jù)術(shù)前X線和三維CT結(jié)果，按照主要關(guān)節(jié)面塌陷的部位決定手術(shù)入路。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除血腫及碎骨屑，檢查半月板，如果半月板未破裂，可以切開(kāi)其前側(cè)及周?chē)能浗M織。直視下撬起塌陷的骨折平臺(tái)，只要未完全游離，均可用吸收線縫合固定，對(duì)骨缺損部位可用自體髂骨或同種異體骨填充，使塌陷的平臺(tái)恢復(fù)正常高度。Ⅲ型骨折切開(kāi)復(fù)位植骨MAY解剖鋼板內(nèi)固定，Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折行切開(kāi)復(fù)位植骨MAY解剖鋼板加螺栓、螺釘內(nèi)固定。術(shù)中用C形臂X光機(jī)觀察骨折復(fù)位固定情況。對(duì)損傷的韌帶和半月板進(jìn)行修補(bǔ)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素一周預(yù)防切口感染，負(fù)壓引流管于術(shù)后24～48 h拔除。根據(jù)情況術(shù)后3～5 d行患肢膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，合并韌帶損傷者，活動(dòng)度在小范圍內(nèi)進(jìn)行，2～3周后屈膝達(dá)90°，活動(dòng)度根據(jù)患者的耐受程度而定，繼續(xù)練習(xí)股四頭肌舒縮和膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4周扶拐不負(fù)重下地功能鍛煉，隨訪骨折愈合后予負(fù)重。

2 結(jié)果

80例均得到隨診，經(jīng)8～48個(gè)月的隨診，所有病例均達(dá)骨性愈合，其中有2例發(fā)生傷口感染，傷口裂開(kāi)，骨及內(nèi)固定物外露，經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)而愈。根據(jù)馬元璋的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)41例，良29例，可7例，差3例。優(yōu)良率為89%。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn) 脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，位于關(guān)節(jié)內(nèi)，脛骨平臺(tái)骨折往往是高能量損傷的結(jié)果。骨折不僅使平臺(tái)的關(guān)節(jié)面粉碎、骨質(zhì)壓縮、負(fù)重部塌陷，致膝內(nèi)外翻，傳統(tǒng)保守治療效果不好，常遺留骨折畸形愈合、膝內(nèi)外翻、關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療的目的均是使下陷及臂裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平滑。

3.2 解剖鋼板的特點(diǎn) 脛骨近關(guān)節(jié)部位解剖形狀類(lèi)似不規(guī)則的三角形，與骨干部位有一扭轉(zhuǎn)的角度，解剖鋼板基于脛骨關(guān)節(jié)部位解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，有左右、內(nèi)外之分，外形與接近關(guān)節(jié)面骨骼外形匹配，能與骨面很好貼附，骨折復(fù)位易于保持，而術(shù)中無(wú)須折彎塑形，可以節(jié)約時(shí)間。鋼板遠(yuǎn)端擴(kuò)張部有多個(gè)釘孔，能充分利用脛骨髁部固定空間，釘孔的特殊形狀及位置可以保證螺釘向各個(gè)方向擰入。解剖鋼板在保留足夠強(qiáng)度的同時(shí)，厚度較薄，很少造成切口閉合困難，另外解剖鋼板形成較良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。

3.3 手術(shù)處理 盡量減少皮瓣的剝離，易造成軟組織的壞死和感染;造成平臺(tái)骨折的暴力有時(shí)也會(huì)造成膝關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶損傷甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，膝關(guān)節(jié)脫位應(yīng)盡快復(fù)位;骨折明顯畸形移位，應(yīng)手法牽引，初步復(fù)位，解除骨折對(duì)皮膚的壓迫，防止發(fā)生壞死;開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)，必須充分認(rèn)識(shí)到將損傷壞死的肌肉遺留在創(chuàng)面深部的危害性，手術(shù)切口應(yīng)盡量避挫傷的皮膚，否則將大大增加發(fā)生皮膚切口并發(fā)癥的危害性。

3.4 骨折的復(fù)位 骨折手術(shù)復(fù)位不佳的原因:與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷、復(fù)位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷;骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時(shí)未將壓縮部分充分撬起;植骨不實(shí)且螺釘擰的過(guò)緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位;未清除脛骨平臺(tái)骨折間夾有的碎骨塊;骨折整體復(fù)位墊起不足;術(shù)中攝X線片投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象;骨折端過(guò)多的填塞植骨造成骨折分離移位。

3.5 功能鍛煉與負(fù)重時(shí)間 術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷情況決定外固定時(shí)間及指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。根據(jù)情況術(shù)后3～5 d行患肢膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，合并韌帶損傷者，活動(dòng)度在小范圍內(nèi)進(jìn)行，2～3周后屈膝達(dá)90°，活動(dòng)度根據(jù)患者的耐受程度而定，繼續(xù)練習(xí)股四頭肌舒縮和膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4周扶拐不負(fù)重下地功能鍛煉，隨訪骨折愈合后予負(fù)重。

［1］劉明.解剖鋼板治療脛骨關(guān)節(jié)周?chē)钦?中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(16):1098.

［2］楊彥亭.應(yīng)用解剖型鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折.中外醫(yī)療，2008，10(8):16.

［3］黃偉流.解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折46例療效觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，13(10):36.

［4］張貴林，脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析.中華骨科雜志，2000，20:219.