吳丹云 葉華美 李菊梅 陳妙鈿 林瑞瑤

手術(shù)患者術(shù)中眼部保護的循證護理

吳丹云 葉華美 李菊梅 陳妙鈿 林瑞瑤

目的 了解手術(shù)患者術(shù)中眼部護理存在的問題,探討有效的眼部保護方法。方法對 100例手術(shù)患者應(yīng)用循證的方法,找出眼部并發(fā)癥的原因及依據(jù)。結(jié)果無一例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對手術(shù)患者眼部護理運用循證的方法,避免了并發(fā)癥的發(fā)生,保證手術(shù)的順利進行,減輕患者不必要的痛苦。

手術(shù)患者;循證護理;眼睛

循證護理即以有價值的可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問題,尋找實證,對患者實施最佳護理[1]。為探討手術(shù)中有效的眼部保護方法,找出并發(fā)癥的原因及依據(jù),按循證的方法進行眼部護理,效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2009年 1～10月在本院治療的手術(shù)患者 100例,男 68例,女32例,年齡6個月～72歲,平均(33.8±20.6)歲;手術(shù)時間1～6 h,平均時間(3.2±1.5)h;手術(shù)種類:頜面外科手術(shù) 73例,其中唇腭裂手術(shù) 35例,喉咽癌、舌癌根治手術(shù) 38例;脊柱手術(shù)17例,顱腦手術(shù)8例。手術(shù)體位:垂頭(側(cè)頭)仰臥位 83例,脊柱手術(shù)俯臥位 19例,所有患者均在全麻下進行手術(shù),手術(shù)順利,在眼部護理中采用循證護理的理論指導(dǎo),術(shù)后未發(fā)生眼部并發(fā)癥。

2 循證護理體會

循證護理也稱為“實證為基礎(chǔ)的護理”,即以最佳證據(jù)為指導(dǎo),將護理研究和護理實踐有機結(jié)合,避免了護理工作的盲目性和主觀性,使護理工作有證可循,有據(jù)可依[2]。

2.1 提出護理問題 手術(shù)過程中,由于全身麻醉藥的作用、消毒液的刺激、手術(shù)燈光的照射、手術(shù)機械操作的摩擦、手術(shù)體位的擺放,還有手術(shù)中低血壓等因素的存在,如不做好手術(shù)患者眼睛保護,會發(fā)生潛在的眼部并發(fā)癥:①角、結(jié)膜炎癥狀:眼部充血水腫、刺痛、畏光、流淚等不適;②眼睛失明。

2.2 根據(jù)臨床經(jīng)驗,收集文獻資料,應(yīng)用循證護理的方法提出發(fā)生問題的原因,通過查閱文獻并評價相關(guān)實證。

2.2.1 角、結(jié)膜炎癥狀產(chǎn)生的原因

2.2.1.1 氣管插管全身麻醉 全麻是指利用全麻藥物的作用,使人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不規(guī)則的下行抑制,產(chǎn)生意識消失的麻醉狀態(tài),具有鎮(zhèn)痛完善、意識消失、肌肉松弛、脊神經(jīng)反射遲鈍的特點。氣管插管全麻下進行手術(shù),90%的手術(shù)患者全麻后雙眼不能完全閉合,導(dǎo)致眼球外露,眼部暴露處的淚液蒸發(fā)使角膜上皮干燥,繼而出現(xiàn)點狀上皮缺損,角膜充血、肥厚、粗糙,甚至發(fā)生角化[3]。術(shù)前 30 m i n應(yīng)用抑制腺體分泌的麻醉輔助藥,也會引起球結(jié)膜干燥,引起手術(shù)后嚴(yán)重的球結(jié)膜充血水腫、細(xì)菌性結(jié)膜炎等并發(fā)癥[4]。

2.2.1.2 消毒液的滲入刺激 聚乙吡咯酮(碘伏)作為新一代廣譜、高效、無毒的消毒劑,已廣泛應(yīng)用于臨床。碘伏含有效碘 1～10 g/L,對皮膚粘膜無刺激。但是在口腔頜面部手術(shù)消毒時,碘伏容易進入眼睛滲入結(jié)膜囊,侵蝕結(jié)膜、眼瞼而導(dǎo)致結(jié)膜充血、眼瞼水腫,這在臨床上已有報道[5],所以,手術(shù)中眼睛的保護至關(guān)重要。

2.2.1.3 手術(shù)燈光照射 頜面部手術(shù)時無影燈持續(xù)照射,強烈的光線及其所散發(fā)的熱量導(dǎo)致角膜干燥[6]。

2.2.1.4 手術(shù)醫(yī)生操作時的機械刺激 頜面部手術(shù),醫(yī)生操作中容易擠壓摩擦眼部,加上無菌敷料上的纖維屑脫落,異物容易進入眼部,致使暴露的角膜損傷,導(dǎo)致角膜表面干燥、上皮脫落,使結(jié)膜充血[7]。

2.2.1.5 手術(shù)體位擺放 ①垂頭仰臥位:口腔頜面部手術(shù)的患者在手術(shù)過程中,常采用的體位為垂頭(側(cè)頭)仰臥位,即肩下墊一軟枕,頭后仰,旨在充分暴露頜面及頸部,以利于手術(shù)者的操作。但是,由于長時間的垂頭,眼部血循環(huán)增加,眼瞼會因過度充血導(dǎo)致水腫,利于細(xì)菌生長,術(shù)后易并發(fā)角膜炎;②俯臥位:脊柱手術(shù)采取俯臥位時,由于體位和麻醉等因素,特別是患者頭部接觸馬蹄形頭架的位置不當(dāng)是導(dǎo)致眼部并發(fā)癥的危險因素之一[8]。同時俯臥位時頭部出現(xiàn)靜脈充血、淤血,導(dǎo)致視覺器官供氧不足也是原因之一;另外,視神經(jīng)在視神經(jīng)骨管內(nèi),被硬腦膜固定在管壁,活動度小,一旦眉弓或眼眶受壓,眼球扭曲,導(dǎo)致視神經(jīng)纖維部分牽拉,也可引起不可逆病理改變。

2.2.3 眼睛失明的原因 有研究認(rèn)為俯臥位和使用馬蹄形頭托導(dǎo)致失明的原因,可能與直接作用于眼球的壓力使眼內(nèi)壓升高超過了視網(wǎng)膜的灌注壓有關(guān)[8]。有可能體位擺放不當(dāng)致使長時間壓迫眼部而出現(xiàn)的視網(wǎng)膜缺血,貧血患者在血壓降低時,即使是短暫的體位擺放不當(dāng)也可能造成患者出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)病變[9]。有報道[10]術(shù)中貧血和低血壓可能是患者缺血性視神經(jīng)病變的主要致病因素。L e e等[11]總結(jié)了93例脊柱手術(shù)后視力喪失的可能原因后指出:預(yù)計術(shù)中失血大于 1L或全麻時間大于 6h的俯臥位脊柱手術(shù)患者應(yīng)提及視力喪失的風(fēng)險。

2.3 根據(jù)存在問題及可能發(fā)生的原因制定相關(guān)護理措施。

2.3.1 做好術(shù)前訪視工作。了解患者的整體情況并做好評估,制定護理措施。

2.3.2 麻醉后做好眼睛保護,涂眼藥膏貼眼保護膜。用物:金霉素眼藥膏一支,3M透明敷料 6 c m×7 c m一張對折剪斷成為 2張。全麻后在手術(shù)醫(yī)生消毒術(shù)野前,由巡回護士將金霉素眼藥膏輕輕擠于患者眼內(nèi),用無菌 3M透明敷料各 1/2張平整地貼于眼部,將眼瞼完全遮蓋,要使其與眼睛周圍皮膚粘貼緊密,以防止消毒液進入眼睛和空氣中的飛塵、異物對角膜的傷害。手術(shù)結(jié)束后輕輕揭掉無菌透明敷貼即可,并用無菌紗布將患者雙眼內(nèi)眼藥膏輕輕擦去,用生理鹽水紗布將雙眼周圍血跡擦拭干凈。金霉素眼藥膏具有消炎、保濕、隔離光線等作用,可防止手術(shù)時細(xì)菌感染,使雙眼表面形成一層保護膜,減少水分蒸發(fā),減輕摩擦對角膜的物理損傷[12]。眼貼粘固性好不易脫落,又能有效阻止消毒液滲入眼內(nèi)而損傷眼睛,減少患者痛苦。

2.3.3 擺放俯臥位應(yīng)做好眼睛保護?；颊哳^固定于馬蹄形頭架上,要將眼部放于頭托凹陷處,避免眼瞼部皮膚接觸頭托,注意調(diào)整面部皮膚與頭托的接觸部位,使前額和兩側(cè)顴骨受力點均勻,注意眼睛不要受壓。在手術(shù)過程中每 1h對面部如前額、顴骨等處皮膚定時按摩促進面部支撐點組織的血液循環(huán),減輕其受壓程度,以預(yù)防術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4 要堅守崗位,隨時觀察患者。術(shù)中應(yīng)注意失血量和血壓,及時輸注血液代品或預(yù)先采集患者自體血備用,或者輸注同型異體血。脊柱手術(shù)術(shù)中需要控制性降壓時要謹(jǐn)慎控制血壓,使收縮壓不低于90 m mH g(1 m mHg=0.133k P a)。俯臥位每 1 h觀察眼睛有無受壓 1次,以便及時發(fā)現(xiàn)情況及時進行調(diào)整,保證手術(shù)能夠順利地進行。

3 討論

通過對上述手術(shù)患者眼部實施循證護理,采取必要的眼保護措施,使手術(shù)患者眼睛得到有效的保護,避免術(shù)中尤其是較長時間手術(shù)時各種因素對眼睛的傷害,提高了患者舒適度,減少不必要的痛苦。術(shù)后隨訪無一例發(fā)生眼部并發(fā)癥。循證護理應(yīng)用于臨床實踐過程中,使手術(shù)室護理人員的學(xué)習(xí)積極性有了提高,積極尋找在術(shù)中可能存在的風(fēng)險,增加了工作責(zé)任心,提高了護理的專業(yè)能力,給手術(shù)患者提供了一個可以信賴的手術(shù)環(huán)境,保證了手術(shù)能夠順利進行,從而使手術(shù)護理更加人性化,體現(xiàn)了“以人為本”的整體護理內(nèi)涵。

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505041汕頭潮南民生醫(yī)院手術(shù)室