劉作民

外傷性小腸破裂在腹部損傷中較常見,由于缺乏特異癥狀,術(shù)前確診尚有一定難度,臨床上延誤診斷和處理不當(dāng)仍時(shí)有發(fā)生。鶴煤集團(tuán)總醫(yī)院普外科自 2006年 6月至 2008年 6月間收治了 42例外傷性小腸破裂患者,現(xiàn)將臨床治療體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 32例,女 10例,年齡 12～70歲。致傷原因:閉合性損傷 39例,其中交通事故鈍器傷 29例,擠壓傷 4例,墜落傷 4例,踢傷 2例;開放性損傷 3例,均為刀刺傷。伴有其他臟器傷:骨折 9例,不同程度的腦外傷 21例,胸外傷 16例。傷后就診時(shí)間:1h內(nèi) 16例,1～6 h之間 21例,6～12 h2例,12～24 h3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組 42例患者均有不同程度的腹痛,具有腹膜炎癥狀和體征者 31例,伴有惡心嘔吐者 28例,有不同程度休克表現(xiàn)者 19例,腸鳴音減弱或消失伴有不同程度休克表現(xiàn)者 8例。39例閉合性損傷行腹腔穿刺,陽性者 20例。胸腹聯(lián)合透視 16例,有膈下游離氣體 12例。行腹部彩超檢查26例,提示腹腔積液 19例。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 全部病例均施行手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷 2例,空腸損傷 23例,回腸損傷 12例,多處小腸破裂 9例。合并傷:合并肝損傷 1例,脾破裂 8例,腎損傷 1例,骨盆骨折 1例,四肢骨折 3例,肋骨骨折 1例,腸系膜損傷 4例。手術(shù)治療:行小腸破裂單純修補(bǔ) 22例,部分小腸切除 13例,修補(bǔ)加腸減壓 8例,同時(shí)行相關(guān)的肝修補(bǔ)術(shù)、腸系膜修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)及骨折內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果:本組 40例治愈出院,2例死亡(1例肝脾破裂失血性休克致內(nèi)臟器官衰竭,1例小腸多處損傷術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫繼發(fā)彌漫性腹膜炎致感染性休克引起內(nèi)臟器官衰竭)。

2 討論

2.1 外傷性小腸破裂的診斷 腹部損傷中,由于解剖生理特點(diǎn)小腸破裂較為常見,因缺乏特異癥狀,診斷尚有一定難度,特別是閉合性腹部損傷并小腸損傷的早期診斷比較困難,臨床上延誤診斷和處理不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,給患者造成生命危險(xiǎn),因此早期正確診斷是減少小腸破裂死亡的關(guān)鍵。筆者根據(jù)本組 42例小腸破裂的臨床診治體會認(rèn)為外傷史、癥狀和體征以及輔助檢查是診斷基礎(chǔ)。在診斷小腸破裂時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①有腹部外傷史;②外傷后腹痛持續(xù),且伴有胃腸道癥狀,有腹部固定壓痛,甚或肌緊張及反跳痛(老年人體弱,反應(yīng)遲鈍,表現(xiàn)不典型,應(yīng)不同病期,不同體征,行多次檢查為宜);③腹腔穿刺簡單易行,快速診斷,不受自身?xiàng)l件的限制,能為早期診斷提供依據(jù)[1];④腹部 X線檢查簡單易行,一般認(rèn)為10ml氣體進(jìn)入腹腔可顯示隔下游離氣體,陽性者,提示消化道穿孔而陰性時(shí)亦不能排除穿孔可能,陰性者,可能與腸腔空虛,破裂孔小,局部水腫、痙攣、黏膜外翻、血腫堵塞破裂口而暫時(shí)不出現(xiàn)積氣有關(guān);⑤對意識不清、體征不明顯者,可行腹腔灌洗,根據(jù)吸出不凝固血或有食物殘?jiān)愇?、膽汁等給予診斷(鏡檢紅細(xì)胞 ＞100×106/L,白細(xì)胞 ＞500×106/L,淀粉酶＞175U/d l可確診);⑥腹部彩超檢查可診斷實(shí)質(zhì)臟器的損傷;⑦腹部 C T能發(fā)現(xiàn)腸壁水腫,對早期診斷有鑒別意義。由于有明顯的創(chuàng)傷史,大多數(shù)診斷并不困難,但是對于復(fù)合傷特別是如顱腦創(chuàng)傷、休克患者由于病史問不出,合并疾病成為主要矛盾,非常容易造成誤診。本組一例合并嚴(yán)重顱腦用,同時(shí)環(huán)境因素作用于遺傳易感者,在腸道菌的參與下,啟動了腸道免疫和非免疫系統(tǒng),最終導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎癥過程。

氨基水楊酸類制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑是眾所周知的IBD治療三大類藥物,臨床治療上基本以使用氨基水楊酸類、激素類及免疫抑制劑為主。對于UC的治療,目前強(qiáng)調(diào)以內(nèi)科治療為主的綜合治療、心理治療、營養(yǎng)治療和個體化治療原則,UC的藥物治療以柳氮磺吡啶/5-氨基水楊酸(SASP/5-ASA)、皮質(zhì)類固醇(CS)為首選。對于輕中度UC,無論誘導(dǎo)緩解或維持緩解,氨基水楊酸類藥物效果肯定,為首選的一線藥物,其中SASP一直是治療UC的常用藥物,SASP到結(jié)腸后被腸內(nèi)細(xì)菌偶氮還原酶裂解為5-氨基水楊酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP),前者為有效治療部分,后者為引起副反應(yīng)的主要因素,UC誘導(dǎo)緩解時(shí)SASP的用量為4～6g/d,采用SASP進(jìn)行局部灌腸治療時(shí),為提高灌腸療效,要求灌腸前排空大便,灌腸時(shí)取頭低臀高位,能使病變部位的局部藥物濃度提高,并維持較長時(shí)間。同時(shí)5-氨基水楊酸制劑與柳氮磺吡啶相比同樣有效,在其治療的 60%左右的患者中,病情明顯改善,其不良反應(yīng)發(fā)生率較低,新型的 5-ASA制劑治療UC,減少了SP的副作用,治療效果比SASP更好。由于本病病程漫長,病情反復(fù),嚴(yán)重影響患者身心健康,其治療失敗的主要原因是由于未應(yīng)用免疫抑制劑或合并其他嚴(yán)重疾病。因此,在UC做出診斷前,必須排出各種有明確病因的慢性結(jié)腸炎癥,仔細(xì)分析其臨床特點(diǎn)及結(jié)合電子腸鏡檢查和病理活檢,能更好的提高潰瘍性結(jié)腸炎的正確診斷率,以便給予更及時(shí)有效的對癥治療,促進(jìn)其早日康復(fù),提高生活質(zhì)量。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,5:407.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議 .中華消化雜志,2001,21(4):236-237.