宋長福

重癥急性胰腺炎(SAP)為危重急腹癥之一,以胰腺壞死出血和軟組織壞死為特征,起病急驟,發(fā)展迅猛,病情兇險,并發(fā)癥多,短時間內(nèi)導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器功能障礙,病死率高達(dá)50%,是目前外科急腹癥中較棘手的疾病之一,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,發(fā)病率有逐年增高的趨勢。近年研究發(fā)現(xiàn),早期手術(shù)治療重癥胰腺炎不但不能阻止病情發(fā)展。繼而由于手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)而加重局部和全身的炎癥反應(yīng),誘發(fā)繼發(fā)性感染,導(dǎo)致心肺腎器官的功能衰竭。本院外科自 2007年 1月至 2009年 6月共收治急性重癥胰腺炎 28例,均行保守治療后,獲得滿意的治療效果?，F(xiàn)將本院外科保守治療中的幾點(diǎn)認(rèn)識和體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 28例,男 19例,女 9例。年齡 35～67歲。臨床表現(xiàn):10例均有上腹痛和不同程度的發(fā)熱。血尿淀粉酶均有不同程度升高。超聲檢查診斷為S A P,有 23例患者出現(xiàn)腹膜刺激征。

1.2 診斷依據(jù) ①持續(xù)性加劇的上腹部疼痛,并向全腹擴(kuò)散;②以上腹部為主的疼痛,反跳痛,有些伴有腹肌緊張;③血尿淀粉酶升高。

1.3 結(jié)果 行保守治療全部治愈 28例,無一例死亡。

2 方法

2.1 一般常規(guī)治療 禁食水一般為 2～3周。胃腸減壓 7～10 d,腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)的平衡,給予鎮(zhèn)痛,抗炎,H2受體拮抗劑。需要強(qiáng)調(diào)的是:早期補(bǔ)液以維持足夠的血容量。急性胰腺炎時,循環(huán)血容量損失可達(dá) 1/3。這些液體大多進(jìn)入非功能的第三間隙。此外,嘔吐、胃腸減壓和腸麻痹也損失大量水分和電解質(zhì)。補(bǔ)充血容量,維持足夠的組織灌注可避免微循環(huán)淤積。血容量是否補(bǔ)足,以心率、血壓、尿量作為判斷指標(biāo),必要時行中心靜脈壓檢測。

2.2 早期使用抗生素 雖然眾多臨床資料表現(xiàn),感染時SAP死亡的最主要的原因,但由于血循環(huán)與胰組織間存在血胰屏障,而今尚無一種能明確治療胰腺感染的抗生素。以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導(dǎo)致SAP死亡的重要原因之一。本組病例中選用的抗生素有先鋒必素、甲硝唑、喹諾酮類藥物,雖不完全具備通過血胰屏障,但在胰腺中形成有效地治療濃度,能有效抑胰腺感染的常見病原菌等條件[1]。早期使用抗生素,是指保守治療SAP時繼發(fā)感染率,減少胰腺膿腫形成的機(jī)率。

2.3 奧曲肽在SAP中的應(yīng)用奧曲肽有明確抑制胰腺分泌藥理作用。其能作用于急性胰腺炎多個環(huán)節(jié),其治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法,其能抑制膽囊收縮素,刺激胰酶分泌與釋放的功效,抑制胃泌素泌酸,同時也刺激單核細(xì)胞系統(tǒng)。降低血中內(nèi)毒素水平。奧曲肽對微血管的灌流和中心粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用,有減輕和保護(hù)作用。還可抑制白三烯的形成,減輕花生四烯酸代謝的作用。奧曲肽對緩解癥狀,血尿淀粉酶的恢復(fù),胰腺水腫的改善。以及24h后的血白細(xì)胞空腹血糖恢復(fù)正常具有明顯效果。且能明顯減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),降低多器官功能衰竭發(fā)生率。據(jù)報道,奧曲肽能降低SAP患者的ARDS、膿毒血癥的發(fā)生率,還能降低SAP患者的死亡率[2]。

2.4 糖皮質(zhì)激素對急性重癥胰腺炎的作用在國內(nèi)近20年來,臨床實(shí)踐表明激素對SAP治療有明顯效果,它能緩解部分感染患者中毒癥狀,并可能逆轉(zhuǎn)某些患者的SIRS但激素對輕癥胰腺炎不主張使用。對SAP患者筆者的經(jīng)驗(yàn)是短期大劑量使用糖皮質(zhì)激素,具體指征:①腎上腺功能減退者;②嚴(yán)重呼吸困難或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征者;③休克加重表現(xiàn)者;④中毒癥狀明顯者。

2.5 抗氧化治療 急性重癥胰腺炎患者的組織與細(xì)胞均有自由基活性增加和氧化水平升高,脂溶性維生素 A、C、E和類胡蘿卜素具有抗氧化作用,S A P時給予維生素 A、C、E和類胡蘿卜素可能具有阻止或預(yù)防S I R S發(fā)生和發(fā)展的作用,因此在治療過程中足量補(bǔ)充維生素也是一種重要措施。

2.6 參附的應(yīng)用 休克者行參附注射液20ml加入50 g/L。葡萄糖或 20ml生理鹽水靜脈注射20min一次,直至血壓恢復(fù)正常,再以參附注射液 100ml加入50g/L。葡萄糖或 100 ml生理鹽水靜注,1次/d。人參和附子兩味藥具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)冠、擴(kuò)張周圍血管、穩(wěn)定血壓、改善微循環(huán)作用。減少患者對多巴胺的依賴性。參附具有松弛膽道括約肌,減輕胰管壓力,抑制血小板聚集,改善胰腺微循環(huán)。

3 討論

過去認(rèn)為急性重癥胰腺炎時胰腺有自身消化的局部病變,而采取早期手術(shù),消除壞死組織可以阻止病變的發(fā)展。但結(jié)果不能令人滿意,且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均很高。近年來研究表明,在急性重癥胰腺炎發(fā)病中不僅胰腺的自身消化參與發(fā)病,而且微循環(huán)障礙和炎癥介質(zhì)的釋放也參與了發(fā)病。也是造成S A P內(nèi)環(huán)境紊亂和器官功能衰竭的主要原因,同時在急性重癥胰腺炎的發(fā)病早期,患者均伴有中毒癥狀,內(nèi)環(huán)境失調(diào),臨床表現(xiàn)有休克和器官功能損害。此時手術(shù)不但不能阻止病情發(fā)展,反而由于手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)急反應(yīng)而加重局部和全身炎癥反應(yīng),加劇病變的進(jìn)程,進(jìn)一步激化全身感染,導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此近年來強(qiáng)調(diào)早期保守治療急性重癥胰腺炎尤為重要,此期重點(diǎn)應(yīng)放在對循環(huán)、呼吸及腎功能的維護(hù)和支持方面,采取積極保守治療對抑制胰腺分泌,改善胰腺血液循環(huán),防止腸道菌群移位,防止多器官功能衰竭有積極作用。

[1] 黎占良 .急性重癥胰腺炎抗生素治療 .實(shí)用外科雜志,1992,12(12):622.

[2] 羅振鮮 .生長抑素及消化病治療現(xiàn)狀 .實(shí)用內(nèi)科雜志,1983,13(1):41.