孫留安 魏志憲 張強

單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床甲狀腺疾病的最常見征象,手術(shù)是甲狀腺結(jié)節(jié)治療的最有效方法。本院 2002年 3月至今對152例單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者采取一側(cè)腺葉及峽部切除,療效滿意,總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例 152例,其中男 30例,女 122例。男女之比 1:4。年齡 17～68歲,平均 43.2歲。病理診斷:甲狀腺腺瘤 107例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 37例,甲狀腺癌 7例,喬本氏病 1例。7例甲狀腺癌患者隨訪 10個月 ～5年,未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方式 采用頸叢阻滯麻醉或氣管插管,取頸部低位弧形切口,頸闊肌下游離皮瓣,上至甲狀軟骨,下至胸骨上窩,沿頸白線切開,在甲狀腺真假包膜間游離患側(cè)甲狀腺葉,一般不切斷舌骨下諸肌。游離甲狀腺中靜脈,緊貼甲狀腺組織切斷結(jié)扎之;游離甲狀腺懸韌帶,緊靠甲狀腺上極處理甲狀腺上動靜脈;將腺體牽向健側(cè),顯露甲狀腺背側(cè),緊貼甲狀腺包膜游離甲狀腺,于氣管食管溝處注意辨認及顯露喉返神經(jīng) ,在直視下緊貼甲狀腺下極結(jié)扎切斷甲狀腺下動靜脈;電刀于甲狀腺氣管旁、氣管前間隙游離,完整切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部,殘端縫扎;術(shù)野妥善止血,5 m m內(nèi)經(jīng)橡膠引流管負壓引流,自頸前另戳口引出,依次關(guān)閉切口,3-0可吸收線皮內(nèi)縫合切口。

2 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾患中最常見的一種臨床表現(xiàn),是甲狀腺瘤、甲狀腺囊腫及甲狀腺癌等一組疾病的統(tǒng)稱,由于術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性不能做到完全準確預(yù)測,甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)式選擇歷來多有爭論,近年來,甲狀腺一側(cè)葉及峽部切除已逐步成為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選術(shù)式[1]。

96年以前我院對甲狀腺結(jié)節(jié)多采用結(jié)節(jié)摘除術(shù)或患側(cè)甲狀腺部分切除術(shù),此術(shù)式操作簡單,切除的甲狀腺組織少,并發(fā)癥發(fā)生率低,便于基層開展,但對于甲狀腺癌或多中心腺瘤,此術(shù)式的不徹底性顯而易見。杭劍萍[2]等報道 118例甲狀腺癌局部切除術(shù)后,再手術(shù)標本病理檢查總癌殘留率可達55.9%,原發(fā)腺葉殘癌率達 38.1%。對于甲狀腺瘤,單純結(jié)節(jié)摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率可達 16.7%[3]。此種術(shù)式應(yīng)予摒棄。

1996～2002年,基于甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)區(qū)域保護法的理論,我院對單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者多采用單側(cè)甲狀腺腺葉次全切除術(shù),術(shù)中常規(guī)顯露處理甲狀腺中靜脈,上動靜脈,不單獨處理甲狀腺下血管,也很少顯露喉返神經(jīng);患側(cè)甲狀腺于背內(nèi)側(cè)包膜下被切除,術(shù)野殘留少量甲狀腺背內(nèi)側(cè)組織及包膜,以保護候返神經(jīng)免受損傷。實踐證明,此術(shù)式對于單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)不失為一種較為合理的術(shù)式,但是,對于甲狀腺癌患者,單側(cè)甲狀腺腺葉次全切除不符合腫瘤學(xué)的治療原則。對于已行單側(cè)甲狀腺腺葉次全切除術(shù)的甲狀腺癌患者是否需要二次手術(shù)仍值得商榷。而且,由于術(shù)中不顯露喉返神經(jīng),僅在甲狀腺包膜下結(jié)扎處理甲狀腺下血管分支,術(shù)中切除甲狀腺時易致出血,于血泊中鉗夾止血反而易致喉返神經(jīng)損傷。

2002年至今,筆者對單側(cè)甲狀腺采用一側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)。該術(shù)式利用甲狀腺真假包膜間隙及甲狀腺峽部與氣管間無血管的解剖特點,術(shù)中解剖清晰,暴露充分,便于術(shù)中探查,運用電刀止血、游離,術(shù)中可基本做到極少量出血或無出血。同時將甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍腺體組織一并切除,無瘤體殘留之虞。對于甲狀腺癌患者,如果沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,患側(cè)腺葉加峽部切除即給患者做了最小范圍的甲狀腺癌根治術(shù),不用二次手術(shù)。本組 7例甲狀腺癌患者中,術(shù)后最長隨訪五年,未見復(fù)發(fā)及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

很多學(xué)者認為,雖然甲狀腺腺葉及峽部切除更符合現(xiàn)代外科治療單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的原則,但由于腺葉切除技術(shù)操作要求高,術(shù)中全程顯露喉返神經(jīng)過程中反而易致喉返神經(jīng)損傷。但寸英麗等[4]報道 216例單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)腺葉切除術(shù)中,無一例喉返神經(jīng)損傷;本組 152例患者也無喉返神經(jīng)損傷病例,可以說明,術(shù)中的耐心細致操作,注意辨認并盡可能于解剖間隙游離甲狀腺,是預(yù)防喉返神經(jīng)的關(guān)鍵;而且緊貼甲狀腺包膜游離甲狀腺還可以有效避免甲狀旁腺的損傷,防止術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。

在腺葉切除后,對于一些良性甲狀腺單結(jié)節(jié)患者,對側(cè)正常的甲狀腺組織具有良好的代償能力,一般不導(dǎo)致甲狀腺功能不全,對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,術(shù)后常規(guī)給予甲狀腺素片口服,維持T s h于最低水平,不僅可以預(yù)防甲狀腺功能低下,還可以有效的預(yù)防健側(cè)的復(fù)發(fā)。

總之,甲狀腺一側(cè)葉及峽部切除術(shù)對于甲狀腺良惡性腫瘤均可采用,對于惡性腫瘤更符合腫瘤切除原則,可以作為單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)臨床治療的首選術(shù)式。尤其適用于不具備術(shù)前針吸細胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍條件的基層醫(yī)院。

[1] 馬東白.甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式的探討.中國是用外科雜志,2003,23(3)129-130.

[2] 杭劍萍,孟東,李勵琦.118例甲狀腺癌局部切除術(shù)后再手術(shù)探討.中國腫瘤臨床,2006,33(4):223-225.

[3] 王廣田,張茂強.甲狀腺癌誤診誤治的原因及再次手術(shù)探討.普外臨床,1992,6:338-339.

[4] 寸英麗,查勇,馬春筍.單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié) 216例的臨床分析 .昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006(3):71-73.