隨著醫(yī)療保障制度覆蓋面和保障水平的不斷提高，居民的醫(yī)療服務(wù)需求不斷釋放，醫(yī)療費(fèi)用支出水漲船高。如何從根本上控制不合理費(fèi)用支出，保證醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、高效使用，是一個(gè)亟待探討的問題。

一、深化藥品流通體制改革，降低流通環(huán)節(jié)不合理費(fèi)用

1.改變現(xiàn)有的醫(yī)藥流通體系。多年以來，各省、市醫(yī)藥公司都從計(jì)劃時(shí)期的總經(jīng)銷變?yōu)榇恚源碣M(fèi)用和管理費(fèi)用的名義向醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)收取各項(xiàng)管理費(fèi)用和流通環(huán)節(jié)的價(jià)格加成。多重的代理和分銷環(huán)節(jié)使得醫(yī)藥產(chǎn)品費(fèi)用呈幾何式翻番，這些費(fèi)用最終都轉(zhuǎn)移到醫(yī)?；鸷突颊邆€(gè)人身上。如果把當(dāng)前代理環(huán)節(jié)變?yōu)槲锪鞯囊粋€(gè)倉儲和配送運(yùn)輸環(huán)節(jié)，取消所有銷售環(huán)節(jié)的利潤加成，只有物流過程中的費(fèi)用，就會極大地降低價(jià)格。

2.改變現(xiàn)有招標(biāo)模式。改變衛(wèi)生部門招標(biāo)模式是當(dāng)前降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。建議成立由衛(wèi)生、社保牽頭，物價(jià)、稅收、人大代表、政協(xié)委員參加的綜合審核招標(biāo)組織，同時(shí)將招標(biāo)過程對廣大市民公開，使招標(biāo)處在全社會監(jiān)督之下。這種邊招標(biāo)邊聽證的模式，既可防止招標(biāo)過程中暗箱操作，又可保證有實(shí)力、有信譽(yù)的醫(yī)藥生產(chǎn)廠家入圍，避免出現(xiàn)“藥品一中標(biāo)就死”的怪現(xiàn)象。中標(biāo)后，政府招標(biāo)部門以法律文書形式規(guī)范利益雙方責(zé)、權(quán)、利，在保證藥品質(zhì)量的前提下，盡可能保證廠商的市場份額和合理利潤，這就破解了許多藥品“一中標(biāo)就死”的困局，進(jìn)而大大拉低藥品的價(jià)格。

3.建立大醫(yī)院進(jìn)社區(qū)目標(biāo)考核機(jī)制。政府要對大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對接社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的“傳幫帶”提出剛性要求，建立一套幫扶目標(biāo)考核機(jī)制，用大醫(yī)院的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)切實(shí)帶動并提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心真正起到小病進(jìn)社區(qū)的門戶作用，從而減少去大醫(yī)院帶來的“小毛病大支出”。

4.社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要將坐診改為走訪。政府要強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)功能，切實(shí)改變社區(qū)坐診制度和行醫(yī)方式，建立主動走訪和重點(diǎn)維護(hù)相結(jié)合的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局。

二、強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用

1.完善兩定機(jī)構(gòu)動態(tài)考核機(jī)制。加強(qiáng)費(fèi)用支付的動態(tài)管理日顯重要。對兩定機(jī)構(gòu)的誠信考核要作為考核的重要內(nèi)容，對查實(shí)的違規(guī)行為，在處理上下手要快。在準(zhǔn)入上要嚴(yán)格和規(guī)范，加大其進(jìn)入定點(diǎn)的成本，使其為違規(guī)被退出付出極大代價(jià)，減少醫(yī)保基金的不正常支出現(xiàn)象。

2.強(qiáng)化醫(yī)院對基本藥物的使用。保證基本藥物在醫(yī)院臨床的使用率，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常考核和結(jié)算的重要指標(biāo)，定期抽檢基本藥物品種占全院藥品品種的比重，以及每一位參保患者的費(fèi)用比率，是督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要手段，也是能夠?qū)崒?shí)在在地減少醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)支出極為有效的措施之一。

3.建立權(quán)威的臨床病案專家組審核機(jī)制。建立起多家醫(yī)院同專業(yè)專家共同對一家醫(yī)院病案進(jìn)行審核的機(jī)制，對典型的病案進(jìn)行分析，對有問題的病案提出警示，這就為規(guī)范治療、合理治療提供了很好的宣傳和交流平臺，為全地區(qū)規(guī)范治療行為和降低醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了一次技術(shù)推廣，從而達(dá)到以審促規(guī)范、以審促交流、以審促提高的目的。

4.實(shí)行醫(yī)療病案季度審核和專項(xiàng)稽核相結(jié)合。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要從技術(shù)層面上嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)對檢查項(xiàng)目、收費(fèi)數(shù)量、收費(fèi)金額的稽查，特別要在貴重醫(yī)用耗材使用上著力進(jìn)行規(guī)范。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對一定金額以上的耗材實(shí)行條形碼粘貼病案制度，條形碼和收費(fèi)項(xiàng)目一一核對，從而保證物、賬、費(fèi)用與條形碼信息相吻合，杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)張冠李戴的收費(fèi)現(xiàn)象，防止發(fā)生虛假用材或變相調(diào)換品牌材料，從而達(dá)到防止虛報(bào)冒領(lǐng)、亂收費(fèi)的違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

5.創(chuàng)新稽查機(jī)制。兩定機(jī)構(gòu)由于其管理不到位或經(jīng)營理念的問題，目前發(fā)現(xiàn)和查處的違規(guī)行為不少。預(yù)防和控制這些違規(guī)行為，除了依據(jù)規(guī)章制度加強(qiáng)日常檢查外，還需要創(chuàng)新稽查措施。

三、提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，從根源上控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長

1.堅(jiān)持“三合理”，引導(dǎo)公立醫(yī)院責(zé)任回歸。合理檢查、合理治療、合理用藥是醫(yī)院誠信的內(nèi)在表現(xiàn)。公立醫(yī)院要用最常規(guī)的檢查為患者做臨床檢驗(yàn)、檢查，用豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為患者探清病源，把基本藥物作為臨床首選藥品，解除患者的病痛。

2.建立獎懲機(jī)制。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，從內(nèi)部成本核算和醫(yī)生責(zé)任制的考核入手，量化醫(yī)院、各專科人均醫(yī)療費(fèi)用水平，確保人均費(fèi)用保持在合理的水平范圍內(nèi)。對于超量化指標(biāo)定額或明顯違反治療指南、違反用藥規(guī)定和超范圍用藥、無相連用藥等違規(guī)行為的，要與科主任、主治醫(yī)生、住院醫(yī)師聯(lián)動處罰，與職稱晉升、勞務(wù)費(fèi)考核、個(gè)人經(jīng)濟(jì)處罰、處分等措施掛鉤，讓遵守規(guī)章的人有盼頭，違反規(guī)章的人吃苦頭。

3.加快床位周轉(zhuǎn)，多收快治，降費(fèi)增收。由于各地實(shí)行了參保人小病進(jìn)社區(qū)收費(fèi)有優(yōu)惠、大病進(jìn)大醫(yī)院治療有保障的政策，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危重病號比重大為增加。床位周轉(zhuǎn)的考核措施使得?？葡敕皆O(shè)法快治病人，對于過了高危疾病期的慢性病患者，盡快轉(zhuǎn)入社區(qū)、其他康復(fù)機(jī)構(gòu)或設(shè)家庭病房進(jìn)行恢復(fù)性治療，通過加快床位周轉(zhuǎn)，大大縮短了病人平均住院日，從而有效降低了患者的費(fèi)用。

4.控制貴重藥物和高值耗材。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過團(tuán)購談判的方式，促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)精打細(xì)算，在保證療效的同時(shí)控制費(fèi)用，特別是要控制貴重藥物和高值耗材的臨床使用。新加坡醫(yī)保支付條款中對心臟植入支架有專門的規(guī)定：凡植入的支架超過三枚，醫(yī)保不承擔(dān)超出的費(fèi)用。我國作為發(fā)展中國家，低水平、廣覆蓋、保障參保人基本醫(yī)療需求的政策將在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)存在，更應(yīng)控制不合理支出。

【1】張國慶.藥品集中招標(biāo)采購何以陷入尷尬[J]中國醫(yī)療保險(xiǎn).2010.2:55-56

【2】石孝軍，代兵，袁濤.統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化實(shí)證調(diào)查[J]中國醫(yī)療保險(xiǎn).2010.3:48-50

【3】胡洋,張亮,馬敬東,張翔.醫(yī)療費(fèi)用控制過程中政府行為研究[J]中國醫(yī)院管理.2007.4:7-8

【4】王小燕,李大平.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的法律功能分析[J]中國醫(yī)院管理.2006.4:13-14

【5】王會芳.關(guān)于藥品招標(biāo)的幾點(diǎn)思考[J]中國衛(wèi)生資源.2008.1:26-27