文/陳新中

多元化復合式付費的協(xié)同均衡效果

文/陳新中

基金收支平衡、費用控制合理、需方保障適度、服務(wù)市場規(guī)范的協(xié)同性均衡局面，是完善醫(yī)保費用支付制度的理想目標。鎮(zhèn)江市經(jīng)過十五年實踐探索，幾經(jīng)曲折后形成的多元化復合式付費路徑，實現(xiàn)了這樣的目標。

鎮(zhèn)江市是國務(wù)院確定的首批全國醫(yī)改試點城市。經(jīng)過十五年的探索實踐，如今已經(jīng)形成了一整套較為完善、比較成熟的費用支付管理制度。

PHP做一個簡單且強大的開源腳本語言，同時自身含有一定的開源性、跨平臺性等，所以，為了滿足當前院校人才培訓及社會人才需求，需要結(jié)合學生實際狀況，通過與企業(yè)的充分交流，開設(shè)了PHP程序設(shè)備教學課程，該課程主要由環(huán)境建設(shè)、基礎(chǔ)語法、數(shù)據(jù)處理、高級編程及操作數(shù)據(jù)庫等內(nèi)容構(gòu)建而成。常規(guī)教學方式可以促進教學初步目標的實現(xiàn)，但是無法充分激發(fā)學生學習積極性和熱情。項目驅(qū)動教學方式的主要特性在于，把項目當作主體，把教師當作引導，根據(jù)學生實際情況，優(yōu)化教學方式，在調(diào)動學生學習積極性的同時，實現(xiàn)對學生自主學習、問題分析、思維能力及問題處理等能力的培育[2]。項目驅(qū)動教學法的教學過程見圖2：

一、現(xiàn)行付費制度的框架

（一）集合多種付費方式

在“以收定支”的原則下，實施“總量控制+分級支付+專項結(jié)算”。

所謂“需方自主”，是指在制度設(shè)計中充分保證需方對定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)、首診選擇權(quán)和轉(zhuǎn)診選擇權(quán)，這是需方在醫(yī)療過程中的中心地位。保證其選擇權(quán)，就是給需方“用腳投票”創(chuàng)造更大的空間。因為服務(wù)提供可供選擇，供方自然改變醫(yī)療行為，主動向患者提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。而“供方能動”則是一種轉(zhuǎn)移設(shè)計（其目標也是以提升需方服務(wù)性福利與經(jīng)濟性福利為價值取向的）。即用制度設(shè)計來調(diào)控供方，惟有設(shè)法采取切實有效的措施規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，全方位介入需方醫(yī)療健康管理，提高需方健康狀況，降低參保人群發(fā)病率；在門診使用積極有效的治療方法以降低住院率；在住院使用有效價廉的治療手段，縮短住院時間，降低醫(yī)療成本，讓患者盡早康復出院，供方才能獲得應(yīng)有的利益。

1.總量控制。按當年醫(yī)?；鸹I集的預(yù)算額，在提取4%的風險金和預(yù)留個人賬戶資金結(jié)余部分后，全部作為當年醫(yī)療費用支出預(yù)算總額并控制使用。

至于“空腹喝涼開水，會克火抑陽，損壞體質(zhì)”的說法是有道理的，這是因為早上是陽氣升發(fā)的開始，如果喝涼水，臟腑的陽氣會產(chǎn)生一種不良刺激，時間久了對健康不利。

2.分級支付。對不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，實行不同的結(jié)算方式。其中對一級醫(yī)療（藥）機構(gòu)和企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）實行“總額控制”；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行以“就診人頭為核心”的“總額預(yù)算管理”；對二級及以上定點醫(yī)院實行“總額預(yù)算、彈性決算和部分疾病按病種付費相結(jié)合”的付費方式。

3.專項結(jié)算。對一些代表醫(yī)療技術(shù)先進水平的新技術(shù)、新項目，按實支付；對一些節(jié)約醫(yī)療成本、緩解醫(yī)患矛盾的項目實行單獨專項結(jié)算。

（二）實施預(yù)決算雙向控制

“兩級預(yù)算、彈性結(jié)算”是以每自然年度為一個結(jié)算周期。一方面是年初通過編制“兩級預(yù)算”，明確醫(yī)、保雙方全年管理目標，包括編制統(tǒng)籌地區(qū)年度基金收支預(yù)算與測算各定點醫(yī)療機構(gòu)工作量、次均費用、總醫(yī)療費用等預(yù)算指標，供各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況自主管理，自我調(diào)節(jié)，掌握使用；另一方面是年終通過實施“彈性結(jié)算”完成決算支付，醫(yī)保部門年終根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)實際門診人次、住院人次與就診人頭計算出門診、住院人次人頭比，與年初預(yù)算人次指標進行比較，包括對超預(yù)算總額指標的合理部分費用視不同情況給予補助（補償上限可達費用完全償付）、對無效工作量予以剔除、對有效工作量中的不合理部分不予支付等，從而引導醫(yī)療服務(wù)市場回歸正確的價格導向。

（三）構(gòu)建指標考核模型

（四）形成同步協(xié)管機制

在一個健康的醫(yī)療衛(wèi)生市場中，醫(yī)方生產(chǎn)健康產(chǎn)品，醫(yī)保部門代表參保人向醫(yī)方購買健康產(chǎn)品。就健康產(chǎn)品本身的屬性而言，兩者追求的目標是同質(zhì)的，完全可以通過建立一整套結(jié)算與質(zhì)量管理指標體系的方式，幫助定點醫(yī)療機構(gòu)形成自律機制?，F(xiàn)行鎮(zhèn)江醫(yī)保費用支付制度指標體系包括門急診人次、出院人次、平均每門診人次費用、平均每出院人次費用、門診就診人頭數(shù)、門診就診人次人頭比、每百門診就診人頭出院人次、門診均次費用上下限、住院平均人次費用上下限、門診藥品費用比例、住院藥品費用比例等11項，于每年年初時與年度醫(yī)療費用預(yù)算總額指標一并下達各定點醫(yī)療機構(gòu)。年終時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)即根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療費用預(yù)算指標及質(zhì)量管理指標的完成情況予以結(jié)算。

鎮(zhèn)江市在支付制度安排中引入了監(jiān)督機制與考核獎勵機制，初步實現(xiàn)了內(nèi)部約束與外部監(jiān)督功能的整合。一是監(jiān)督機制。包括定期或不定期對醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算指標執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、實行醫(yī)療費用審核制度、開展人證卡核查管理等。二是考核獎勵機制。用當年醫(yī)?；鸹I資預(yù)算總額的2%提取獎勵基金。對各定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)按季度和年度進行考核，考核結(jié)果與獎勵基金分配掛鉤。同時，獎勵基金分配僅與醫(yī)藥機構(gòu)的管理行為掛鉤，與醫(yī)療費用超支額度無關(guān)，從而督促醫(yī)藥機構(gòu)主動參與醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為。

二、支付制度的特征設(shè)計

（一）秩序維護

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的壟斷性、外部性、市場失靈與對收入再分配的權(quán)衡是醫(yī)保支付制度設(shè)計應(yīng)關(guān)注的必要條件。事實上，任何低效率的配置不僅會引發(fā)醫(yī)保自身適應(yīng)系統(tǒng)失控（如基金入不敷出等），還會加深醫(yī)療衛(wèi)生市場扭曲，即兩者同時出現(xiàn)。鎮(zhèn)江十五年改革歷程就充分證明了這一點。例如：1995-1996年實行“定額結(jié)算”，其結(jié)果是醫(yī)保基金超支嚴重，分解處方、重復住院現(xiàn)象屢禁不止；1996-1997年實行“總量控制、定額結(jié)算”，結(jié)果引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)在推諉病人、人為降低治療標準的同時，仍然存在“隱形超總控嚴重”問題；1998-1999年實行“統(tǒng)籌基金總量控制、個人賬戶按實支付”，結(jié)果是“個人賬戶超支嚴重”。2000年以后，通過不斷調(diào)整與完善費用支付制度，終于建立起一條多元化、復合式的付費路徑。特別是2007年至今，將談判機制引入醫(yī)保費用支付管理，醫(yī)方參與支付制度的設(shè)計，將“醫(yī)—?！彪p方關(guān)系范式變“零和博弈”為“正和互動”。于是，基金收支平衡、費用控制合理、需方保障適度、服務(wù)市場規(guī)范的協(xié)同性均衡局面自然產(chǎn)生。

1)前期暖池熱含量與江南雨季降水有密切的負相關(guān)關(guān)系,前期7—8月暖池關(guān)鍵區(qū)(130.5°～150.5°E,3.5°～11.5°N)熱含量高(低)可以視為預(yù)測江南雨季旱(澇)的一個強征兆信號。

作為全國公立醫(yī)院改革試點國家聯(lián)系指導城市之一，目前鎮(zhèn)江市已成立分別以市第一人民醫(yī)院和江蘇大學附屬醫(yī)院兩家三級甲等綜合性醫(yī)院為核心，?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為成員的兩大醫(yī)療集團。那么，作為醫(yī)療資源“配置器”的醫(yī)保支付制度該如何應(yīng)對，就成為當前亟需解決的問題。

（三）激勵創(chuàng)造

智慧城市安全基礎(chǔ)設(shè)施要從安全技術(shù)和安全管理兩方面提供主動、多級的安全防護，因此，只有完善創(chuàng)新城市基礎(chǔ)設(shè)施，才能更好地確保智慧城市的長遠發(fā)展。安全技術(shù)保障主要包括網(wǎng)絡(luò)安全、服務(wù)安全以及數(shù)據(jù)安全等，安全管理運維主要包括安全治理、安全評估以及安全運維等。應(yīng)用安全保障系統(tǒng)需要根據(jù)安全等級保護策略來建設(shè)統(tǒng)一的認證系統(tǒng)，這樣才能為廣大網(wǎng)絡(luò)用戶提供相應(yīng)的信息服務(wù)機制以及身份認證措施，顯著提升其真實可信度，還可以為內(nèi)網(wǎng)工作人員提供統(tǒng)一的組織機構(gòu)管理和用戶管理等。除此之外，完善創(chuàng)新城市基礎(chǔ)設(shè)施對內(nèi)網(wǎng)工作人員統(tǒng)一信任服務(wù)和訪問控制機制有著積極的促進作用。

依照社會福利的二分法，醫(yī)療保險費用支付制度屬于制度性社會福利，其功能可定位在兩個范疇，即經(jīng)濟性福利與服務(wù)性福利。鎮(zhèn)江市醫(yī)保費用支付制度在組織形式上采用了管理型醫(yī)療的模式。管理型醫(yī)療的含義可以概括為：“以籌定支、人頭付費、需方自主、供方能動、風險共擔”，其核心又在于“需方自主、供方能動”。

人應(yīng)該晚上八點多睡覺，早晨四點起來，這才是對身心最理想的生活節(jié)奏。這種節(jié)奏，是人類在最長的進化歷程中逐漸形成的。在早晨采取怎樣的行動，養(yǎng)成怎樣的習慣，是做搶先一步的人，還是做落后一步的人——其中的差距決定勝負。凡事能夠搶先一步的人，自然能夠成功。

究其根本而言，政府投入、醫(yī)療保險償付目的都是通過醫(yī)療機構(gòu)用較低廉的費用向患者提供較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。事實上，醫(yī)療服務(wù)需方才是財政投入與醫(yī)療保險償付的最終落腳點。因此，在費用支付制度設(shè)計中，必須使“醫(yī)保資金跟著病人走”。這個科學合理的衡量指標只能是“人頭付費”。如在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付制度的設(shè)計中，采用了“四個人頭”的做法：一是定點人頭,即對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診費用，根據(jù)實際定點人頭數(shù)進行補償，定點人頭數(shù)越多，得到的補償越多;二是就診人頭,根據(jù)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)年度發(fā)生的藥品總費用和總就診人頭數(shù)得出人頭均費，依據(jù)各社區(qū)機構(gòu)實際就診人頭數(shù)，得出每個社區(qū)機構(gòu)的補貼額度，并據(jù)此對社區(qū)執(zhí)行藥品零差率讓利部分進行補貼;三是慢病人頭,制定慢病年度門診藥品費用標準，年終根據(jù)實際慢病服務(wù)人頭和費用標準結(jié)算;四是住院人頭,將家庭病床納入醫(yī)?；饒箐N范圍，按實際家庭病床人頭結(jié)算費用。這些辦法使“只有吸引更多人參保，才能獲得更多的醫(yī)保償付”成為共識，推動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從“外延式”向“內(nèi)涵式”發(fā)展的革命，改變了原有單純的趨利行為，促使其從根本上主動適應(yīng)醫(yī)保的基本政策和服務(wù)對象的醫(yī)療保健需求，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用效率明顯得以提高的同時，居民就診費用也得到有效控制。

三、當前面臨的難點與建議

（一）關(guān)于公立醫(yī)院改革

（二）福利增進

在支付制度配套政策設(shè)計上，可試行參保人員簽約就診制度。即鼓勵參保人員自由選擇一個醫(yī)療集團或集團內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行簽約。簽約后，醫(yī)保政策將對其個人在集團內(nèi)就醫(yī)的費用實行自付部分按醫(yī)院級別由高至低，依次按相應(yīng)的遞增比例減免優(yōu)惠。

在費用支付方式上，可將總額預(yù)算分為“簽約人頭預(yù)算”與“非簽約人頭預(yù)算”兩部分。具體講，就是按年度、按參保人員的簽約數(shù)核定各醫(yī)療集團年度總額預(yù)算支出，年底予以彈性結(jié)算，結(jié)余歸己，超支不補。對非簽約就診的參保人員則另行結(jié)算；對從其他醫(yī)療集團或集團內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)簽約人員按轉(zhuǎn)診程序轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，可規(guī)定于年底對醫(yī)療集團或集團內(nèi)醫(yī)保成員進行總額預(yù)算調(diào)整處理。

雙及物構(gòu)式是漢英語言中一種常用構(gòu)式，作為一種構(gòu)式，它對構(gòu)式內(nèi)成分具有較強的壓制作用。具體表現(xiàn)在：在構(gòu)式的壓制下，原來沒有方向義的動詞現(xiàn)在有了方向性；原來只能帶一個或兩個名詞性成分的動詞現(xiàn)能帶三個名詞性成分；原來動詞沒有“致使”義，現(xiàn)在變成擁有“致使”義。原來沒有“生命”義的名詞現(xiàn)擁有了“生命”義。對雙及物構(gòu)式壓制的研究有助于解釋構(gòu)式和構(gòu)式內(nèi)成分間的一些不和諧的現(xiàn)象，揭示特殊雙及物構(gòu)式產(chǎn)生的動因。

（二）關(guān)于優(yōu)化指標體系

Simulink是可以用于連續(xù)、離散以及混合的線性、非線性控制系統(tǒng)建模、仿真和分析的軟件包，并為用戶提供了用方框圖進行建模的圖形接口，很適合于控制系統(tǒng)的仿真。

如前文所述，現(xiàn)行指標考核體系對幫助醫(yī)療機構(gòu)正確處理工作量和獲得醫(yī)保償付的關(guān)系、規(guī)范醫(yī)療行為的費用控制機制、引導從醫(yī)人員理性提供醫(yī)療服務(wù)等方面效果顯著，但因為忽略了不同參保人群間疾病風險的差異性并不完整。在結(jié)算質(zhì)量指標的評價中，完全依賴“經(jīng)驗估算”，顯然對不同人群疾病發(fā)生所存在的“潛在損失的概率”或“不確定后果之間的差異程度”調(diào)節(jié)乏力。在執(zhí)行傳統(tǒng)意義上的管理指標的同時，還應(yīng)銜接包括參保人員年齡、性別、收入等在內(nèi)的人群特征向量。用判斷特征向量來確定不同指標對有效工作量的貢獻程度，從而得出各項基礎(chǔ)性指標對預(yù)算支付方式這個總目標而言的重要性賦權(quán)結(jié)果。通過設(shè)置不同的權(quán)重，賦予費用控制更好的成本效益性。

（三）關(guān)于完善總額預(yù)付

從2006-2008年的實際運行情況看，雖然醫(yī)療費用控制合理，弱化了醫(yī)患矛盾，參保人員待遇和醫(yī)?；鹗褂眯什粩嗵岣?，但仍然存在兩個方面的問題：一是基金支出結(jié)構(gòu)難控制。一邊是享受待遇人口老齡化負擔在加重，另一邊是可籌資人口平均年齡降低等因素造成的個人賬戶收入和支出增長不平衡。二是基金序時支出控制乏力。如上半年對醫(yī)療機構(gòu)放寬服務(wù)項目，盡量將基金“總額”用足，甚至放松對濫開藥、濫檢查的管理；下半年當實際費用接近或超過總控指標時，則對推諉患者、減少提供合理服務(wù)的狀況缺乏有效約束。

高校制度文化主要包含四個層面——規(guī)章制度層、運行機制層、價值理念層和執(zhí)行文化層。由高校師生及行政管理人員共同參與的、科學設(shè)計的各類大學規(guī)章制度、組織紀律、行為準則、實施條例及其內(nèi)涵組成大學制度文化第一個層面——規(guī)章制度層，該層面具有明顯的權(quán)威性、強制性和導向性，內(nèi)容明確而具體。

建議建立醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)測體系。通過加強對醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)的監(jiān)測，進一步完善醫(yī)?；鸬念A(yù)算工作。包括在保證統(tǒng)籌基金不超支的情況下，可考慮調(diào)整個人賬戶預(yù)算方式，按實預(yù)算個人賬戶結(jié)余率，然后根據(jù)個人賬戶結(jié)余情況，適當放寬使用范圍；在對預(yù)算工作的執(zhí)行監(jiān)督中，按月、季、半年、年對各醫(yī)療機構(gòu)使用支出情況進行考核分析，發(fā)現(xiàn)異常問題及時糾正、整改；對定點醫(yī)療機構(gòu)實行個人自費費用占比控制。

（作者單位：鎮(zhèn)江市人力資源社會保障局）