朱士俊鮑玉榮劉海一劉俊田張正華劉愛民

（1解放軍總醫(yī)院 北京 100853;2北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100032;3北京醫(yī)院協(xié)會 北京 101300）

按DRGs付費的應用研究

朱士俊1鮑玉榮1劉海一2劉俊田3張正華3劉愛民2

（1解放軍總醫(yī)院 北京 100853;2北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100032;3北京醫(yī)院協(xié)會 北京 101300）

按DRGs付費較按項目付費是一種更為先進的付費方式，不僅可以有效減少和控制過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)院行為，減輕患者的就醫(yī)負擔，提高衛(wèi)生服務的可及性，還可以促使醫(yī)院增強成本意識，加強成本管理，提高衛(wèi)生資源的利用效率，是遏制醫(yī)療費用快速增長的治本措施之一，我國已經具備實施的基本條件。

診斷相關分組；預付費

為了從付費機制上控制醫(yī)療費用的不合理增長，北京醫(yī)院協(xié)會組織北京地區(qū)39所醫(yī)院開展了按診斷相關分組DRGs付費的應用研究。

一、研究背景和意義

1.立題背景

根據國家衛(wèi)生部的統(tǒng)計資料，近年來我國衛(wèi)生總費用年均增長13.5%，大大超過了GDP和國民收入的增長幅度[1]。群眾就醫(yī)負擔不斷加重，“看病難、看病貴”問題突出。

衛(wèi)生服務支付方式會影響到醫(yī)療服務供方的醫(yī)療行為，并對費用控制、資源配置、醫(yī)療質量以及衛(wèi)生服務過程中的效率、公平產生明顯的導向或者制約作用。目前，我國主要采用按服務項目付費的方式，雖然操作比較簡單，但對醫(yī)療費用的約束性很弱。醫(yī)療機構受利益驅動，往往會通過增加服務項目和數(shù)量來給病人提供過度的醫(yī)療服務，導致醫(yī)療費用不合理增長。

從各國的醫(yī)療管理實踐來看，由于以按項目付費為代表的后付費制度存在明顯缺陷，一些發(fā)達國家已經不再單一采用這種后付費制度，而是逐步轉向采用預付費制度。其中，按DRGs付費是當前國際上應用較為廣泛的一種醫(yī)療服務預付制方式。美國、澳大利亞、德國、挪威等國的應用經驗表明，DRGs付費方式不僅可以有效控制醫(yī)療費用增長，還可以規(guī)范和引導醫(yī)療服務行為，激勵醫(yī)院加強內部管理[2]。

2.研究目的和意義

在統(tǒng)籌兼顧政府、醫(yī)院、患者等多方利益的基礎上，建立適合我國國情的DRGs研究方法學體系和北京地區(qū)醫(yī)院全病種DRGs預付費版本系統(tǒng)，探索在我國實施按DRGs付費的可行性，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療保障服務提供參考和借鑒。

二、資料來源與方法

資料來源：參與課題研究的北京地區(qū)39所醫(yī)院2003—2005年的145萬份病案首頁信息，以及醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的費用與成本數(shù)據信息，包括患者性別、年齡、首要診斷、其他診斷、手術操作編碼、并發(fā)癥以及患者總費用、分類費用、費用項目明細；總成本、分類成本等。

研究方法：運用文獻綜述、專家咨詢等方法確定研究方案，運用決策樹技術、單因素分析、多元回歸分析等統(tǒng)計學方法以及數(shù)據庫技術、計算機軟件編程等方法進行費用影響因素分析、病例分組、費率測算及軟件設計研究。

三、研究結果

建立了病例數(shù)據庫及分組字典庫：建立了39所醫(yī)院145萬份病案首頁數(shù)據庫以及2343萬條費用明細數(shù)據庫，包括疾病分類字典、手術分類字典、主要并發(fā)癥、合并癥字典等在內的11個電子字典庫。

找出了影響住院患者費用的主要因素：運用單因素、多因素方差分析、多元回歸等統(tǒng)計學方法對住院費用進行分析，找出影響住院費用的主要因素，包括醫(yī)療支付方式、年齡、醫(yī)院等級等不可控因素及住院天數(shù)、手術方式、并發(fā)癥、合并癥等可控因素。在此基礎上，提出住院患者費用控制策略。

開展了DRGs分組：運用自行設計的分組軟件，對145萬份病例數(shù)據進行DRGs分組，98.62%的病例數(shù)據均成功分組，形成468個DRGs組。不同DRGs組間費用差異有統(tǒng)計學意義（P<0.0001）。用來測量組間異質性程度的指標R2值和組內同質性程度的指標CV值分別為0.31和0.07，說明分組取得比較好的效果。

建立了DRGs費率計算方法：以各醫(yī)院費用數(shù)據為基礎，結合救治病例的嚴重程度、地區(qū)平均費用水平以及政府財政補助、藥品價格指數(shù)等因素，研究建立DRGs費率計算公式，對各DRGs組的費率進行測算，制定了費率標準。

四、討論

1.按DRGs付費與單病種付費的區(qū)別

與按DRGs付費類似，單病種付費也是以疾病的診斷編碼為基礎，選擇一些單純性疾病事先制訂付費標準，實行定額預付制。但是，與按DRGs付費不同的是，單病種付費的覆蓋面非常有限，只能限定在一些診斷明確、治療方案成熟且沒有并發(fā)癥的單純性病種。以目前實施單病種付費病種最多的山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院為例，只有180個試點病種，僅占同期出院病人總數(shù)的13.3%[3]，而國際疾病診斷分類有3萬余條，不可能一一制訂相應的付費標準，因而費用控制的效果也很有限。另外，由于單病種付費僅考慮了患者的診斷，而對年齡、新生兒體重等影響住院費用的其他因素沒有涉及，導致支付標準不夠科學，加上單病種的定義比較模糊，使得醫(yī)患雙方在單病種的界定上容易引發(fā)爭議。所以說，單病種付費只能是按DRGs付費的試驗階段和初級形式。從世界范圍看，還沒有哪一個國家把單病種付費作為一個成熟模式長期實施的先例。按DRGs付費較按項目付費是一種更為先進的付費方式，不僅可以有效減少和控制過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)院行為，減輕患者的就醫(yī)負擔，提高衛(wèi)生服務的可及性，還可以促使醫(yī)院增強成本意識，加強成本管理，提高衛(wèi)生資源的利用效率。因此，我國也需盡快實現(xiàn)從單病種付費向按DRGs付費的轉變。

2.我國實施按DRGs付費的條件基本成熟

按DRGs付費對衛(wèi)生管理提出了一些要求，例如較高的病案質量、信息化建設、成本管理水平等。但從國外經驗看，并非等到所有的條件都完備后才能實施。隨著DRGs應用的推進，醫(yī)院的病案質量、管理水平也會隨之提高，反過來又會促進DRGs付費體系的完善，形成良性循環(huán)。目前，我國已經具備了開展按DRGs付費的基本條件。首先，隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，群眾的就醫(yī)需求不斷上升，看病難、看病貴問題日益凸現(xiàn)，引起了政府和社會的廣泛關注，貫徹落實新醫(yī)改方案已經是大勢所趨、民心所向。付費方式改革是新醫(yī)改方案的一項重要內容，改革所需的政策環(huán)境和社會環(huán)境已經基本成熟。其次，從歐美國家的經驗看，按DRGs付費主要應用于醫(yī)保人群。我國已初步實現(xiàn)全民醫(yī)保，醫(yī)保部門已經成長為強大的第三方力量，可以對實施DRGs付費后的醫(yī)療質量和費用等進行有力的監(jiān)控。最后，我國醫(yī)院管理和信息化水平有了明顯提高。目前國內各醫(yī)院基本都建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，可以通過計算機自動采集患者的病歷信息和費用信息等數(shù)據，成本信息也在不斷完善中。另外，很多醫(yī)院還進行了臨床路徑和病種成本管理等方面的探索，從而為按DRGs付費的實施奠定了良好的基礎。因此，建議在一些管理基礎比較好的地區(qū)選擇部分醫(yī)院進行按DRGs付費試點，積累經驗，然后在全國范圍逐步推廣。

3.實施按DRGs付費時可能遇到的問題

目前國內按DRGs付費尚處在探索、起步階段，在具體實施過程中必然會遇到各種問題，需要加以探討和解決。一是醫(yī)療服務各方職能轉換和利益調整問題。實施按DRGs付費，必然會引發(fā)衛(wèi)生領域的深刻變革，涉及政府衛(wèi)生管理、醫(yī)療保險、物價等部門的職能轉換和利益調整，醫(yī)院運營模式的轉化，需要站在全局的高度加以統(tǒng)籌協(xié)調。二是醫(yī)院管理基礎比較薄弱的問題。按病種付費需要大量完整準確的病案信息和費用、成本信息，目前不少醫(yī)院的管理基礎比較薄弱，如病案信息不準確，出院診斷錯診、漏診和編碼錯誤率比較高，疾病診斷和治療隨意性比較大，標準化程度低，成本核算不健全，費用和成本信息不完全、不準確，距離全成本核算和病種成本核算還存在較大的差距，增加了實施按DRGs付費的難度。三是醫(yī)療服務質量下降。由于支付標準事先制訂，醫(yī)院可能會為了降低成本而在治療過程中“偷工減料”，推諉重癥病人。四是費用轉嫁及欺詐。部分醫(yī)院為了轉嫁費用，把本來該入院做的檢查、化驗都在門診做，增加門診費用；或者在疾病診斷和編碼上投機取巧，故意夸大患者病情，讓不需住院的患者住院治療，或將一次住院分解為多次住院等。五是阻礙醫(yī)學技術的發(fā)展。在按DRGs付費情況下，醫(yī)院將會把主要精力放在如何降低成本、提高效率上，而對需要投入大量人力、物力和財力的新業(yè)務、新技術的研發(fā)缺乏熱情，在一定程度上不利于臨床醫(yī)學的創(chuàng)新發(fā)展。

4.完善按DRGs付費的配套措施

針對按DRGs付費實施過程中可能出現(xiàn)的各種問題，政府、醫(yī)院和患者等各方需要共同努力，采取有效措施加以解決。

進一步強化政府在醫(yī)療付費改革中的領導地位和主導作用。按DRGs付費是一項重大的衛(wèi)生改革舉措，需要政府在宏觀層面上加強統(tǒng)籌。要繼續(xù)發(fā)揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監(jiān)管等方面的主導作用，逐步完善醫(yī)療價格定價機制、醫(yī)院投入—產出及經濟補償機制、醫(yī)療質量保證機制、醫(yī)院管理者分配、激勵和約束機制，醫(yī)療保險診斷審核和療效評價機制，使付費方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。

組建強大的工作和研究團隊。在DRGs付費實施過程中，付費標準的制訂是關鍵。要制訂政府、社會、醫(yī)院、患者都認可的標準，必然會涉及循證醫(yī)學、經濟學、社會學等專業(yè)知識，必須由出色的管理者和研究人員在政府的支持下進行[4]。建議由政府牽頭組建跨部門、跨地區(qū)的領導組和研究組，培養(yǎng)DRGs研究和管理人才，建立研究和實施協(xié)作機制，制訂發(fā)展規(guī)劃，組織政策研究，開展試點。

加強醫(yī)療質量的監(jiān)管。為了預防DRGs實施以后可能出現(xiàn)的醫(yī)療不足、降低質量等問題，衛(wèi)生管理部門要加強對醫(yī)院醫(yī)療質量的監(jiān)管，制訂科學嚴格的入院和出院標準；要促進臨床診療的規(guī)范化，選擇常見病、多發(fā)病的臨床路徑進行試點并逐步推廣；要強化衛(wèi)生立法和醫(yī)療質量監(jiān)督，完善各項制度，對醫(yī)療過程中推諉病人、“偷工減料”的醫(yī)院要進行嚴格的責任追究。

進一步提高醫(yī)院的管理水平。加強醫(yī)院信息化建設，統(tǒng)一醫(yī)院信息化標準，完善信息基礎設施建設；提高醫(yī)院病案水平，完整準確地填寫住院病歷，對患者診斷和操作進行正確分類和編碼；加強對醫(yī)務人員診療行為的監(jiān)督管理，運用循證醫(yī)學、醫(yī)療質量實時控制、臨床路徑等方法促進診療行為的科學化、規(guī)范化；加強醫(yī)療成本控制，建立健全成本核算體系，逐步實現(xiàn)全成本管理和病種成本管理。

探索多種支付方式合理共存。例如，可以對基本醫(yī)療采取DRGs定額支付，對公共衛(wèi)生采取總額預付。而對一些特殊情況，如病情特別危重、應用高新技術、有特殊需求的患者采取按項目付費等。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.《2005年衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計公報》.2005.

[2]朱士俊，鮑玉榮．醫(yī)療費用支付方式改革－DRGs簡介[J]．中華醫(yī)院管理雜志.2006，22（10）：664－665.

[3]何華，李秀青等.單病種限價的實施伴發(fā)及其與質量和效益的關系研究[J].中國醫(yī)療前沿.2007，12：5-7

[4]杜樂勛、武廣華等.醫(yī)院單病種付費概念與內容、歷史和現(xiàn)狀以及政策建議[J].中國醫(yī)院管理，2007，9：23-25

Study on the Usage of DRGs Prospective Payment System

Shijun Zhu1,Yurong Bao1,Haiyi Liu2,Juntian Liu3,Zhenghua Zhang3,Aimin Liu2
(1PLA General Hospital, Beijing 100853;2Peking Union Medical College Hospital,Beijing,100032;3Beijing Hospitals Association, Beijing, 101300）

DRGs prospective payment system is a more advanced payment means.It not only can decrease and control excessive medical treatment effectly, standardize the hospital behavior,decrease the medical cost and increase health service access,but also can increase the hospital’s cost consciousness and improve the using ratio of health resource.The authors think that DRGs prospective payment system is one of the permanent measures to control the rapid speed of medical fees’ increase. The implementary conditions of DRGs are matured in China.

DRGs, prospective payment system

F840.684 R197.3

A

1674-3830（2010）06-26-3

2010-5-18

朱士俊，解放軍總醫(yī)院原院長，主任醫(yī)師、教授。

本課題為首都醫(yī)學科學發(fā)展基金資助課題（2005-1033）