陳仰東于 研

（1大連理工大學(xué) 大連 116015;2人力資源和社會(huì)保障部能力建設(shè)中心 北京 100121）

變支付方式為付費(fèi)機(jī)制勢在必行

陳仰東1于 研2

（1大連理工大學(xué) 大連 116015;2人力資源和社會(huì)保障部能力建設(shè)中心 北京 100121）

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)提供的直接責(zé)任方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，管好醫(yī)療費(fèi)用支付這個(gè)總閘門，沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極參與是萬萬不行的。調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，關(guān)鍵是要將方法層面的支付方式轉(zhuǎn)化為具有激勵(lì)約束作用的付費(fèi)機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn); 支付方式; 付費(fèi)機(jī)制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方補(bǔ)償由第三方付費(fèi)完成?！暗谌礁顿M(fèi)因?yàn)楣膭?lì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加”[1]。這種批評提醒人們，在探索第三方付費(fèi)時(shí)，既要著眼于方便患者，更應(yīng)著力于對醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生是費(fèi)用控制的直接責(zé)任者和醫(yī)療服務(wù)的直接提供者。因此，將方法層面的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂屑?lì)約束作用、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生自覺參與的付費(fèi)機(jī)制就顯得格外重要。

一、付費(fèi)方式存在的問題及原因分析

第三方付費(fèi)的方式多種多樣，大體上可分為預(yù)付制和后付制。從有利于控制費(fèi)用的角度，一般選擇預(yù)付制；從有利于滿足患者醫(yī)療選擇和服務(wù)需求的角度，一般選擇后付制?，F(xiàn)實(shí)告訴我們，探索不同的支付方式，完善支付制度，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，還有很大的改進(jìn)空間，還需要做大量的工作。當(dāng)前付費(fèi)結(jié)算工作存在的主要問題是：結(jié)算方法缺乏針對性和靈活性；結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范；存在著片面追求過程便捷化傾向，但群眾對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外平均便捷化程度并不滿意；醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比不高，看病難、看病貴矛盾突出，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)依然很重；基金雖有結(jié)余，但控制醫(yī)療費(fèi)用增長仍顯得乏術(shù)乏力。

分析上述問題的深層次原因，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理存在的問題同樣突出。就經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，支付制度和支付方式的選擇停留在方法層面較多，局限于被動(dòng)的付費(fèi)，忙于對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的審核，對怎樣通過支付使醫(yī)療服務(wù)提供者內(nèi)生自我約束動(dòng)力缺乏研究和辦法。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在應(yīng)付審核上花費(fèi)了很多精力，醫(yī)生也將注意力放在藥品和服務(wù)項(xiàng)目的政策選擇上，而不是如何提高醫(yī)療有效性和便捷性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的剛性需求比經(jīng)辦機(jī)構(gòu)剛性結(jié)算指標(biāo)更具剛性。醫(yī)院超支的勢頭強(qiáng)勁，分不清是財(cái)政補(bǔ)償不足或內(nèi)部管理不善導(dǎo)致，還是結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)欠科學(xué)所造成?？傊瑢︶t(yī)療機(jī)構(gòu)而言，付費(fèi)還沒有真正變成一種激勵(lì)和懲戒并重的機(jī)制。

二、支付方式為何要向付費(fèi)機(jī)制轉(zhuǎn)變

方式與機(jī)制的區(qū)別在于，方式注重方法和表象，機(jī)制注重機(jī)理、體制、制度和內(nèi)因。要實(shí)現(xiàn)第三方付費(fèi)控制費(fèi)用和保障服務(wù)的目標(biāo)，絕不能停留在方法層面或僅僅滿足于結(jié)算過程的便捷，而是要通過體制、制度、政策、方法等的改革和綜合運(yùn)用，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生內(nèi)生主動(dòng)參與的積極性，自覺控制不合理費(fèi)用，保障基本醫(yī)療服務(wù)。因此，完善支付制度的著力點(diǎn)應(yīng)該放到機(jī)制的建立和完善上來，變支付方式選擇為付費(fèi)機(jī)制的建立。

三、變支付方式為付費(fèi)機(jī)制的著力點(diǎn)

將支付方式轉(zhuǎn)化為付費(fèi)機(jī)制，至少應(yīng)著力于以下幾方面：

1.選擇以預(yù)付制為基礎(chǔ)的組合式付費(fèi)方式

這種付費(fèi)方式是充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的現(xiàn)實(shí)選擇。與需方費(fèi)用支付選擇組合方式類似，供方費(fèi)用支付也應(yīng)采用組合方式。所謂以預(yù)付制為基礎(chǔ)的組合式支付方式，就是根據(jù)制度和管理的實(shí)際需要，在總額預(yù)付基礎(chǔ)上把多種支付方式進(jìn)行組合并在契約中作出規(guī)定，以此分別對醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行結(jié)算付費(fèi)的管控行為。

實(shí)踐證明，任何一種支付方式都有其自身的優(yōu)勢和不足：按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付最有利于費(fèi)用控制，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言也最省事省力，但可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足；按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)有利于滿足患者的醫(yī)療需求，但容易造成醫(yī)療過度，費(fèi)用失控；按病種付費(fèi)既有利于費(fèi)用控制，又能保持適度醫(yī)療服務(wù)，但適用范圍較窄，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求較高，管理難度大、成本高[2]。支付方式選擇的直接目的是控制不合理費(fèi)用，確?；颊呋踞t(yī)療需求，尋求滿意的性價(jià)比。但一種支付方式很難同時(shí)滿足這兩個(gè)目標(biāo)。組合式支付方式可以充分發(fā)揮預(yù)付制方式控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢，并用其他后付制支付方式彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的不足，最利于達(dá)到控制費(fèi)用與保障服務(wù)的平衡。

隨著全民醫(yī)保和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌的推進(jìn)，實(shí)施總額預(yù)付制的條件更加完備。特別是對社區(qū)衛(wèi)生門診服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，不僅管理簡便，而且有利于緩解大醫(yī)院門診看病難，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生預(yù)防保健工作，從長遠(yuǎn)看還能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

2.實(shí)行獎(jiǎng)懲并重適度彈性的付費(fèi)政策

付費(fèi)要成為機(jī)制，獎(jiǎng)懲制度至關(guān)重要。在公立醫(yī)院改革不到位的背景下，如果付費(fèi)約束過大，會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量并最終損害患者權(quán)益；約束過小，則可能導(dǎo)致費(fèi)用失去控制，收支失去平衡，最終影響廣大參保人員的基本醫(yī)療保障需求。因此，保持適度彈性結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，有利于克服管控能力不足帶來的矛盾。有人強(qiáng)調(diào)指標(biāo)的剛性，其實(shí)，把握不大的指標(biāo)剛性越強(qiáng)，越容易傷害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，也不利于從根本上維護(hù)患者的醫(yī)療權(quán)益。當(dāng)然，獎(jiǎng)懲與彈性也要適度，用調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)頻率控制。調(diào)節(jié)幅度一般通過超標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償比例來體現(xiàn)，具體比例視當(dāng)年基金收支狀況、醫(yī)療服務(wù)量而定。調(diào)節(jié)頻率通過年度結(jié)算來體現(xiàn)，一般一年一次，也可一年兩次。

3.加快公立醫(yī)院補(bǔ)償制度和內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，支付方式、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)都是外因，內(nèi)因才是關(guān)鍵。衡量付費(fèi)方式發(fā)生作用的指標(biāo)看醫(yī)院是否強(qiáng)化了內(nèi)部管理、降低了醫(yī)療服務(wù)成本、提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。在不擇手段忙于創(chuàng)收都難以為繼的環(huán)境下，醫(yī)院的工作重心不會(huì)放在控制不合理費(fèi)用上。恰恰相反，醫(yī)院會(huì)拼命創(chuàng)收，以滿足自身生存的基本需要。財(cái)政補(bǔ)償不足，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了高價(jià)藥品銷售商，嚴(yán)重?fù)p害了廣大患者的利益。由此可見，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革特別是公立醫(yī)院改革，除了要完善財(cái)政補(bǔ)償制度，更要注重內(nèi)部治理。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)部形成自我約束、自我發(fā)展機(jī)制時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用約束就能在內(nèi)部消化，而不是把經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的懲戒轉(zhuǎn)嫁給患者。

4.改進(jìn)醫(yī)生酬勞分配制度和提升醫(yī)生的人文精神

醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和改進(jìn)服務(wù)，歸根結(jié)底要靠醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為得以體現(xiàn)。醫(yī)生采取什么樣的醫(yī)療服務(wù)，除了專業(yè)技術(shù)水平，還取決于醫(yī)生自身的價(jià)值取向。醫(yī)生以患者為中心，真心實(shí)意為廣大患者著想，千方百計(jì)節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和方式才能真正發(fā)揮作用。因此，應(yīng)該提高醫(yī)生入職的道德門檻，同時(shí)，營造尊重醫(yī)生的社會(huì)氛圍，滿足醫(yī)生的正當(dāng)利益訴求，讓精于專術(shù)的醫(yī)生獲得高于平均職業(yè)收入的回報(bào)，過體面尊嚴(yán)的生活。很多西方國家通過疾病基金會(huì)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)生協(xié)會(huì)訂立協(xié)議，把對醫(yī)生的考核與支付費(fèi)用結(jié)合起來，因此，醫(yī)生很重視醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方的建議。在中國，醫(yī)生歸醫(yī)院管理，要讓醫(yī)生主動(dòng)控制費(fèi)用并提供性價(jià)比好的服務(wù)，必須采取相應(yīng)的措施，如對提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度高的醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)，對違規(guī)的醫(yī)生給予懲戒，嚴(yán)重的取消醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算權(quán)等。

5.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控

監(jiān)控是第三方付費(fèi)從結(jié)算方式漸變成機(jī)制的關(guān)鍵因素。沒有監(jiān)控，醫(yī)院的服務(wù)行為、費(fèi)用和質(zhì)量就缺乏客觀公正的評判。對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，包括專業(yè)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。其中，對醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)監(jiān)督是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本職責(zé)。要使專業(yè)監(jiān)督有力有效，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要改革體制，整合職能，加強(qiáng)人力資源建設(shè)，組建專業(yè)化隊(duì)伍，這是目前分散化管理體制下醫(yī)保經(jīng)辦最薄弱的環(huán)節(jié)。社會(huì)監(jiān)督是提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的重要舉措。一些地方公布不同醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療效果的實(shí)踐證明，社會(huì)輿論監(jiān)督不僅可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)內(nèi)部管理、提高醫(yī)療服務(wù)水平，而且提升了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的透明度，推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通體制的深化改革。

[1] 張曉 曹乾譯. 醫(yī)療保障籌資：歐州的選擇[M]. 中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009. 8

[2]盧祖絢. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2003

Research on Transforming from Simple Payment to Comprehensive Payment Mechanism

Yangdong Chen1, Yan Yu2
(1Dalian University of Technology, Dalian, 116024;2Social Security Capacity Building Center, MOHRSS, Beijing, 100121）

The author thinks that the medical institutions have the direct responsibility for controlling the medical cost and providing the medical service, so the management of medical cost payment needs the medical institution’s active participation. Based on that, the article suggests that transforming from simple payment method to the comprehensive payment mechanism is the key point of mobilizing the working positivity of medical institutions.

medical insurance, payment method, payment mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）06-21-3

2010-5-24

陳仰東，大連理工大學(xué)管理學(xué)院教授，從事社會(huì)保障領(lǐng)域研究；于研，社會(huì)保障專業(yè)碩士，就職于人力資源和社會(huì)保障部能力建設(shè)中心，從事社保干部培訓(xùn)和經(jīng)辦管理研究