程曉明

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032）

目前，我國(guó)城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者一般可以選擇市內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。在這種情況下，能夠選擇的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式有限?？傤~預(yù)付制、按人頭付費(fèi)等對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付制結(jié)算方式，由于對(duì)某一參保人群在某一醫(yī)院住院的人次無(wú)法預(yù)測(cè)，因而難以實(shí)施；按項(xiàng)目付費(fèi)不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制；可供選擇的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要是按服務(wù)單元付費(fèi)和按單病種（或DRGs）付費(fèi)。

一、DRGs在國(guó)外的應(yīng)用與發(fā)展

DRGs（Diagnosis Related Group System）診斷相關(guān)組，是一種應(yīng)用統(tǒng)計(jì)控制理論將住院病人歸類(lèi)的方法。它把一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的病人按各方面特征歸類(lèi)分組，這些特征包括病人病情、疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度5個(gè)方面。

DRGs最早是由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter等人于1976年提出的。它將所有住院病例根據(jù)解剖學(xué)、病理生理特點(diǎn)或臨床處理形式劃分成83個(gè)主要診斷類(lèi)目，然后根據(jù)其主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作、年齡等特點(diǎn)，將全部出院病例劃分為383組DRGs，每組的DRGs病例都具有相同的臨床特點(diǎn)及同一的住院天數(shù)[1][2]。以后在美國(guó)又發(fā)展出第二代DRGs，并于1983年應(yīng)用于美國(guó)老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；1986年公布第三代DRGs，23類(lèi)473組。后來(lái)在美國(guó)聯(lián)邦政府的資助下，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）每年對(duì)DRGs進(jìn)行修訂和完善，制定新的DRGs版本。

1990年，波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院為了縮短平均住院日、降低醫(yī)療服務(wù)成本，同時(shí)達(dá)到預(yù)期的治療效果，發(fā)展了一種按預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃診治病人的服務(wù)模式。這種模式后來(lái)被稱(chēng)為臨床路徑（clinical pathway, CP)，并且逐步被許多國(guó)家和醫(yī)院采用。

英國(guó)于1986年開(kāi)始對(duì)病例組合進(jìn)行研究，產(chǎn)生了衛(wèi)生保健資源分類(lèi)法（Health-care Resource Groups, HRGs），主要用于對(duì)衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)。1997年的第三代版本，其病例不僅僅局限于住院病人，對(duì)急診病人、門(mén)診病人均分門(mén)別類(lèi)進(jìn)行了組合研究[2][3]。

澳大利亞于1988年引進(jìn)DRGs，主要用于醫(yī)院內(nèi)部及醫(yī)院之間的評(píng)估。1991年成立澳大利亞病例組合臨床委員會(huì)（ACCC），組織和開(kāi)展病例組合方案的研究，逐步發(fā)展和建立了具有澳大利亞特色的DRGs（Australia National DRGs, ANDRGs）[2]。

法國(guó)、葡萄牙、瑞典、愛(ài)爾蘭、冰島、挪威和瑞士等國(guó)家，也對(duì)DRGs支付方式進(jìn)行了不同程度的研究，并從不同角度將DRGs應(yīng)用于各自的國(guó)家。

許多亞洲國(guó)家也在積極開(kāi)展DRGs研究。日本學(xué)者對(duì)采用DRGs-PPS進(jìn)行了深入的理論政策研究后，認(rèn)為日本不具備全面實(shí)施DRGs的條件，但推出了不同疾病類(lèi)別的平均住院日控制指標(biāo)。雖然這種單純的“疾病類(lèi)別”與DRGs“診斷群”的劃分不同，但對(duì)病人住院天數(shù)的控制仍起到了非常積極的作用[3]。

二、DRGs的優(yōu)缺點(diǎn)

在DRGs支付制度下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的每個(gè)住院病人的費(fèi)用只與診斷的病種有關(guān)，而與服務(wù)量和每個(gè)病人的實(shí)際費(fèi)用無(wú)關(guān)。因此DRGs具有以下優(yōu)點(diǎn)：在一定程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查，節(jié)約了有限的衛(wèi)生資源；提高了醫(yī)院的效率和產(chǎn)出率，降低了平均住院天數(shù)；加強(qiáng)了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)能力及管理效率，提高了醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，保證病人在DRGs 費(fèi)率限額內(nèi)得到治療，同時(shí)醫(yī)院有所結(jié)余；促進(jìn)醫(yī)院各部門(mén)間的協(xié)作，因?yàn)榭s短住院天數(shù)不只是靠臨床醫(yī)生完成的。

在這種支付制度下，仍然存在一些不盡如人意之處：醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加了門(mén)診服務(wù)，導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用上漲，使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制；當(dāng)診斷界限不明確時(shí)，服務(wù)的提供者往往使診斷升級(jí)，以獲取更多的補(bǔ)償；讓病人出院后再住院，以縮短住院日，增加住院次數(shù)；減少使用高新技術(shù)的機(jī)會(huì)；醫(yī)院不愿收治重癥病人；部分醫(yī)院因收入減少而取消某些支出大、社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目；測(cè)算各種疾病的費(fèi)用是一個(gè)龐大的工程，要求有完善的信息，管理成本較高。

三、研究和探討適合中國(guó)國(guó)情的單病種付費(fèi)方式

國(guó)內(nèi)外對(duì)DRGs的研究和實(shí)踐表明，根據(jù)疾病類(lèi)型、嚴(yán)重程度和并發(fā)癥來(lái)細(xì)分病種，容易引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求更多利益而使疾病診斷升級(jí)。同時(shí)DRGs對(duì)于醫(yī)療診斷分型、醫(yī)療信息系統(tǒng)及臨床診療規(guī)范有很高的要求，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前還難以達(dá)到實(shí)行DRGs的條件。因此，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以借鑒國(guó)外DRGs的經(jīng)驗(yàn)，以住院病種費(fèi)用為研究對(duì)象，適當(dāng)分類(lèi)，探討一種適用于我國(guó)城鄉(xiāng)的、簡(jiǎn)便易行的單病種付費(fèi)方式，與醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

探索單病種付費(fèi)方式可以借鑒DRGs的思路，以病種為單位來(lái)結(jié)算費(fèi)用，即按單病種付費(fèi)。但不對(duì)病種進(jìn)行細(xì)分。在測(cè)算病種費(fèi)用時(shí)，將有關(guān)疾病分出類(lèi)型、嚴(yán)重程度和并發(fā)癥等，進(jìn)行綜合考慮。根據(jù)病種費(fèi)用水平和分布規(guī)律，應(yīng)用概率分析方法，一般和個(gè)別相結(jié)合，制定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。該方法可以避開(kāi)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRGs條件的欠缺，還可在一定程度上避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于細(xì)分疾病而將疾病診斷升級(jí)的可能。同時(shí)，對(duì)病種費(fèi)用的離散度問(wèn)題采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ枰越鉀Q。

就單病種付費(fèi)方式的實(shí)際運(yùn)用而言，又可以分為幾種不同的具體方式，包括單病種定額付費(fèi)、單病種限額付費(fèi)、單病種限額與結(jié)余適當(dāng)支付相結(jié)合等，其作用機(jī)制和費(fèi)用控制效果也有所不同。

無(wú)論實(shí)行上述哪一種單病種付費(fèi)方式，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的重要任務(wù)之一。同時(shí)，必須規(guī)定住院總費(fèi)用中非醫(yī)保費(fèi)用所占比例。

[1] 黃慧英.美國(guó)診斷相關(guān)分類(lèi)法的綜合介紹.國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊(cè),1990, 7(4):145-149.

[2] 萬(wàn)崇華,蔡樂(lè),許傳志. 疾病診斷相關(guān)組DRGs研究的現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2001,8(2):112-115

[3] 韋啟明. 疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用.醫(yī)學(xué)文選,2002,21(6): 884-887