自2003年以來，深圳市醫(yī)療保險采取以按服務(wù)單元付費(fèi)為主體的復(fù)合式結(jié)算方式。具體包括：按項目結(jié)算、單元結(jié)算、病種結(jié)算、超四倍部分單獨(dú)結(jié)算、人頭包干、預(yù)付等方式。對住院費(fèi)用采取的是“住院平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)+病種結(jié)算+超四倍部分單獨(dú)結(jié)算+特殊醫(yī)用材料費(fèi)用按項目付費(fèi)單獨(dú)結(jié)算+信用等級評定掛鉤預(yù)付制”的結(jié)算辦法。

一、現(xiàn)行結(jié)算方式與標(biāo)準(zhǔn)

按服務(wù)項目償付:綜合醫(yī)療保險普通門診、門診大?。ǖ谝活悾?、定點(diǎn)零售藥店一般基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項目結(jié)算；生育醫(yī)療保險參保人產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項目結(jié)算;特殊醫(yī)用材料費(fèi)用按服務(wù)項目結(jié)算；年住院病例數(shù)不足30 例，住院平均費(fèi)用在償付標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的住院醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金按服務(wù)項目支付90%，其余10%納入平均費(fèi)用結(jié)算。

按單元償付:普通住院費(fèi)用以平均人次住院費(fèi)用作為償付標(biāo)準(zhǔn)，按單元結(jié)算；門診血透基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按協(xié)議規(guī)定的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)限額結(jié)算。

按病種償付:年住院病例數(shù)在30例以上，住院平均費(fèi)用在償付標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的病例(61個病種),按單病種定額結(jié)算；部分?？漆t(yī)院的產(chǎn)科分娩病種費(fèi)用（含屬于生育保險可支付范圍的所有費(fèi)用）和心血管外科手術(shù)病種費(fèi)用（含病人住院期間的全部費(fèi)用）以及長期住院的精神分裂癥病人，實(shí)行按病種標(biāo)準(zhǔn)包干的方式結(jié)算，無論實(shí)際人次費(fèi)用多少均按標(biāo)準(zhǔn)支付。

按人頭包干結(jié)算:住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工門診基本醫(yī)療費(fèi)用按農(nóng)民工醫(yī)保定點(diǎn)結(jié)算醫(yī)院綁定參保人數(shù)定額包干。

與信用等級評定掛鉤的預(yù)付制:

信用等級評定是深圳醫(yī)保管理中的一項創(chuàng)新，其目的是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我檢查，自我管理，自我完善。通過一系列量化指標(biāo)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作效果進(jìn)行全面考評。將結(jié)算方式與信用等級評定結(jié)果掛鉤，對AAA 級、AA 級（先進(jìn)單位）、AA 級和A 級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平均醫(yī)保費(fèi)用的100%、90%、80%、70%預(yù)先撥付，并實(shí)行差額結(jié)算。

結(jié)算方式的調(diào)控指標(biāo):1.住院門診比指標(biāo)，即每千門診人次中的住院人次所占比例。該指標(biāo)用于控制住院比例，減少輕病入院。2.醫(yī)療費(fèi)用自付率指標(biāo)，即參保人住院自付的醫(yī)療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例，用以控制醫(yī)療保險目錄外的費(fèi)用。

二、結(jié)算方式的實(shí)踐效果

結(jié)算指標(biāo)全面，標(biāo)準(zhǔn)合理，有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定，是按醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用（在剔除了不合理的以及醫(yī)療保險范圍外的費(fèi)用后）確定的。2006年以來連續(xù)兩次上調(diào)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整幅度分別為26%和28%。目前深圳市醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)高于其他副省級城市及本市社會人群次均住院費(fèi)用。

復(fù)合式結(jié)算方式滿足不同人群的醫(yī)療保障需求，維護(hù)醫(yī)保體系的公平。農(nóng)民工醫(yī)保和住院醫(yī)保繳費(fèi)水平低，無法設(shè)立個人賬戶，門診費(fèi)用按項目結(jié)算的方式顯然不適合這類人群，而采用按人頭包干結(jié)算的門診統(tǒng)籌方式，則能較好地滿足他們的門診醫(yī)療保障需求。深圳綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保雖然籌資水平差異顯著，但是通過巧妙設(shè)計結(jié)算方式，使得三種形式基本醫(yī)保的住院費(fèi)用報銷比例相差不大，均高于國家平均水平。

建立風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)保局面。深圳市農(nóng)民工醫(yī)保和住院醫(yī)保政策以較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)，滿足了較低收入人群的基本醫(yī)療保障需求，在按人頭門診包干結(jié)算的同時，設(shè)立了風(fēng)險調(diào)劑金，用于門診統(tǒng)籌基金超支后對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適度補(bǔ)償。

對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鸬街匾饔?。

復(fù)合式結(jié)算方式有利于促使醫(yī)院降低服務(wù)成本，減少醫(yī)療服務(wù)的過度供給和誘導(dǎo)需求，對控制醫(yī)療費(fèi)用的效果較好。深圳市醫(yī)?；鹬С鲈龇腿司t(yī)療費(fèi)用增長幅度與財政預(yù)算收支增幅基本相當(dāng)。

以結(jié)算方式為抓手，全面促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作。深圳將費(fèi)用結(jié)算與醫(yī)療保險信用等級評定掛鉤后，建立了有效的激勵機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動全面提升醫(yī)保管理水平，醫(yī)保政策的落實(shí)效果顯著增強(qiáng)。