齊齊哈爾市啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，一直實(shí)行單病種定額結(jié)合最低住院日的結(jié)算辦法。運(yùn)行十年來，收效明顯。

一、結(jié)算原則的制定

以《黑龍江省病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，確定出入院指征和疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保啟動(dòng)之前3年各病種平均費(fèi)用（剔除醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用）及平均住院日，通過將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的科學(xué)處理，制定出單病種限額和最低住院日。

規(guī)定二級(jí)醫(yī)院病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（起付線）在三級(jí)醫(yī)院病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下浮10%；一級(jí)醫(yī)院在二級(jí)醫(yī)院病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下浮10%。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院起付線和自付比例有所差別。

規(guī)定只有參?；颊弋?dāng)次住院發(fā)生記入統(tǒng)籌費(fèi)用的額度達(dá)到病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的90%時(shí)，才能按病種限額結(jié)算。該結(jié)算方式能夠使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均超支和結(jié)余基本平衡，并能夠保證參?；颊叩幕踞t(yī)療需求和統(tǒng)籌基金平穩(wěn)運(yùn)行。

將大型高新、高額儀器檢查和治療項(xiàng)目列入特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目，其費(fèi)用不計(jì)入單病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，按一定比例單獨(dú)支付。

由于住院患者的病情特殊，其住院個(gè)體的醫(yī)療費(fèi)用超過了病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)費(fèi)用追加。

每年根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況、臨床新技術(shù)應(yīng)用情況對(duì)病種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和完善。目前制定病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)859種。

二、具體結(jié)算辦法

達(dá)到最低住院日并且醫(yī)療費(fèi)用大于病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的90%，按病種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。達(dá)到最低住院日并且醫(yī)療費(fèi)用小于病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的90%，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；未達(dá)最低住院日并且醫(yī)療費(fèi)用大于病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按病種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；未達(dá)最低住院日并且醫(yī)療費(fèi)用小于病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；醫(yī)療費(fèi)用過高且符合申請(qǐng)費(fèi)用追加條件的超支病例，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用追加申請(qǐng)，醫(yī)保專業(yè)人員對(duì)超支病歷進(jìn)行審核，不合理的超支費(fèi)用不予補(bǔ)結(jié)，合理的超支費(fèi)用補(bǔ)結(jié)70%，疑難、危重、少見病例及多種疾病并存的給予100%結(jié)算；對(duì)于病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)沒有包含的疾病，將比照相近病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)具體審核情況予以結(jié)算。

三、建立管理保障機(jī)制

齊齊哈爾市建立了一支專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)療審核隊(duì)伍和執(zhí)法嚴(yán)明的醫(yī)療稽查隊(duì)伍并設(shè)立了醫(yī)療結(jié)算部門。審核、稽查、結(jié)算是醫(yī)療費(fèi)用支付過程中的三個(gè)重要環(huán)節(jié)，三方形成良性的配合制約機(jī)制，保證了基金的合理支出。

四、結(jié)算辦法運(yùn)行收效

單病種限額結(jié)合費(fèi)用追加的結(jié)算方式調(diào)動(dòng)了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。一些先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)如介入治療、器官移植、心胸外科等手術(shù)，由于有了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，在本地區(qū)逐漸開展起來，不僅提高了醫(yī)療技術(shù)水平，也減少了轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用的支出。

科學(xué)的結(jié)算方法和配套管理措施為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供了良好的管理平臺(tái)。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院病種限額、住院患者的起付線、自付比例存在的差別，使常見多發(fā)疾病向基層醫(yī)院順性分流，醫(yī)療資源合理充分利用，病種標(biāo)準(zhǔn)及最低住院日的控制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我約束，控制了不合理的檢查與用藥，減少過度醫(yī)療，使統(tǒng)籌基金支出更加合理；在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的支持下，按病種限額結(jié)算和超支補(bǔ)結(jié)的操作簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確性高，大大提高了工作效率。避免了按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)煩瑣的審核工作和按服務(wù)單元付費(fèi)及總額預(yù)付制的大量統(tǒng)計(jì)和預(yù)算工作；有效地控制了基金支出，十年來醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行平穩(wěn)，統(tǒng)籌基金年結(jié)余平均7.53%，真正達(dá)到了“收支平衡、略有結(jié)余”。

在基金平穩(wěn)運(yùn)行的前提下減輕了參保患者的負(fù)擔(dān)。目前該地區(qū)一級(jí)醫(yī)院起付線200元、二級(jí)醫(yī)院起付線300元、三級(jí)醫(yī)院起付線500元，自付比例一級(jí)二級(jí)醫(yī)院為在職職工10%、退休人員8%，三級(jí)醫(yī)院為在職職工18%、退休人員16%，實(shí)現(xiàn)了讓參?；颊呦硎艿捷^好醫(yī)療待遇的服務(wù)宗旨，同時(shí)舉報(bào)稽查制度的建立為患者充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提供了切實(shí)的保障。