1996年，牡丹江市被國家確定為第二批醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)城市之一。試點(diǎn)期間，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算上，主要采取“總額控制、定額管理”的辦法。1997年1月1日，牡丹江市在全市啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，住院結(jié)算方式開始實(shí)行病種付費(fèi)辦法。14年來，隨著改革的發(fā)展和市場(chǎng)醫(yī)療需求的變化，按病種付費(fèi)的范圍不斷擴(kuò)大，由啟動(dòng)初期的662種擴(kuò)大到目前的830種，確立了病種管理在醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中的主體地位，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭，人均住院支出呈現(xiàn)出緩慢增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

一、實(shí)施按病種費(fèi)用結(jié)算方法的要點(diǎn)和主要內(nèi)容

牡丹江市按病種付費(fèi)采取的主要辦法是：根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)審等級(jí)、疾病的種類及療效對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“按病種費(fèi)用結(jié)算，超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院”的結(jié)算方式。醫(yī)院的收入與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，與醫(yī)院治療這個(gè)病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)，使醫(yī)院失去了定價(jià)收費(fèi)的自主權(quán)，也使醫(yī)院的收入方式發(fā)生根本性改變，促進(jìn)醫(yī)院為了獲得利潤(rùn)，主動(dòng)進(jìn)行成本分析，降低成本，盡量縮短住院天數(shù)，控制不合理費(fèi)用支出，提高診療水平，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

不同等級(jí)的醫(yī)院、不同的療效執(zhí)行不同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)治愈療效，執(zhí)行省定《標(biāo)準(zhǔn)》的上限值；好轉(zhuǎn)執(zhí)行中限值（平均值）；未愈執(zhí)行下限值。對(duì)特殊病種如惡性腫瘤和心腦血管疾病，考慮到其費(fèi)用支出大、死亡率高的特點(diǎn)，規(guī)定經(jīng)治療即使死亡也執(zhí)行費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的中限值。

對(duì)有合并癥患者的治療按本次收入院的單一臨床第一診斷病種付費(fèi)；對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》未含的病種，原則上以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用作為結(jié)算依據(jù)，但在結(jié)算時(shí)，須詳盡查對(duì)病歷和結(jié)算單所記載的費(fèi)用支出明細(xì)，對(duì)查出的非醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及其他非醫(yī)療保險(xiǎn)開支項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)不予付費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時(shí)，首先須調(diào)出住院職工的病案進(jìn)行逐一查對(duì)。在無任何異議的情況下，才能按病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

參保職工同一病種十五日之內(nèi)二次返院，其第二次住院費(fèi)用全部由上次住院就診的醫(yī)院負(fù)擔(dān)。對(duì)弄虛作假、人為的診斷升級(jí)、謊填療效、假住院、假出院以騙取高額結(jié)算費(fèi)用的現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，除追回全部不合理支出外，還將對(duì)當(dāng)事者處以3～5倍的罰款、通報(bào)批評(píng)直至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。

建立稽查制度，不斷完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，建立健全實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。對(duì)稽查過程中的掛床住院、掛床開藥現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，住院費(fèi)用不予結(jié)算。

根據(jù)物價(jià)指數(shù)和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變化等因素，對(duì)現(xiàn)行的病種費(fèi)用適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

二、病種費(fèi)用結(jié)算方式運(yùn)行的現(xiàn)狀和主要問題

按病種付費(fèi)運(yùn)行的現(xiàn)狀：從近三年醫(yī)保住院病人統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，人均住院費(fèi)用增幅不足2%，人均住院費(fèi)用支出保持在3500元左右，說明按病種付費(fèi)有較強(qiáng)的費(fèi)用控制效果。

存在的主要問題有：1.按病種付費(fèi)的測(cè)算工作量大、難度高，必須結(jié)合當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T結(jié)構(gòu)、基金收繳總量和醫(yī)療技術(shù)水平等實(shí)際情況開展，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求較高，管理成本投入較大。2.在執(zhí)行中，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)想盡辦法擴(kuò)大使用統(tǒng)籌基金，大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長(zhǎng)，隨意開大處方和病情不相關(guān)的藥，導(dǎo)致醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)嚴(yán)重。3.由于病種費(fèi)用結(jié)算方式自身的局限性，導(dǎo)致在疾病診斷的相關(guān)分組分類方面不夠細(xì)化，須進(jìn)一步補(bǔ)充病種種類。4.隨著物價(jià)指數(shù)及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的變化，病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)性調(diào)整，需與總量控制等結(jié)算辦法相配套，在基金總量上控制基金支出。

從總體來看，牡丹江市在實(shí)施病種費(fèi)用結(jié)算方面取得明顯效果，并將全面啟動(dòng)按病種付費(fèi)的研究，從健全費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)體系、完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出審核、建立病種費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制等方面完善按病種付費(fèi)方式。