北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)以來，門診和住院均采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，隨著問題的暴露，北京市改變付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)了從按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種付費(fèi)的突破。首先是選擇先在部分醫(yī)院試行，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后全市推開的路徑。

一、按病種付費(fèi)的實(shí)施路徑

遴選病種。遵循臨床診斷明確、治療方法統(tǒng)一、治療效果明顯、病例數(shù)較多的原則，目前選擇的病種集中在外科、骨科、婦科、眼科一些臨床常見病、多發(fā)手術(shù)病例。已經(jīng)在全市推開的病種有闌尾炎、甲狀腺腫、白內(nèi)障、腹股溝疝、股疝、子宮肌瘤、卵巢囊腫、膽囊結(jié)石、拇外翻9個(gè)病種。在部分醫(yī)院試行的有青光眼、股骨骨折、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、痔、乳房纖維瘤、子宮內(nèi)膜異位、下肢靜脈曲張、前列腺增生10個(gè)病種。

制定標(biāo)準(zhǔn)。幾年來，經(jīng)過不斷摸索，形成了一套完整、詳細(xì)的單病種支付標(biāo)準(zhǔn)測算辦法和臨床路徑核算方法。根據(jù)臨床專家提供的、已達(dá)成共識(shí)的臨床路徑與物價(jià)管理部門制定的價(jià)格相結(jié)合，初步形成理論測算數(shù)據(jù)，再將其與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用相對(duì)比，對(duì)實(shí)際發(fā)生率較高而理想路徑不涵蓋的項(xiàng)目再次進(jìn)行專家論證，按照比例適當(dāng)增補(bǔ)。同時(shí)考慮部分合并癥、并發(fā)癥的情況，在整體費(fèi)用上給予適當(dāng)上浮，最終測算出病種費(fèi)用，做到既遵守原則又不脫離實(shí)際。

采用國際疾病分類編碼。由于醫(yī)生書寫習(xí)慣、臨床病情的不同，北京市采用國際上通用的疾病編碼，一碼一病，準(zhǔn)確無歧義，解決了診斷書寫不統(tǒng)一的問題。手術(shù)則利用物價(jià)管理部門制定的收費(fèi)依據(jù)作為操作的標(biāo)準(zhǔn)，利用診斷和手術(shù)較為準(zhǔn)確地定位到某一具體病種。

充分考慮病種的變異性。為更加貼近臨床實(shí)際，考慮到一些對(duì)疾病診斷治療影響較大的因素，如疾病本身的嚴(yán)重程度、年齡、合并癥、并發(fā)癥等，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)一些特殊政策，對(duì)部分變異性較大的病例進(jìn)行排除。

二、實(shí)施效果

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理變“被動(dòng)”為“主動(dòng)”。單病種政策出臺(tái)后，各醫(yī)院積極制定相應(yīng)的管理措施，部分醫(yī)院召開科室會(huì)議，根據(jù)各自的診療特點(diǎn)，將病種金額合理分配到各個(gè)科室；各科室制定詳細(xì)的診療常規(guī)、臨床路徑并嚴(yán)格遵循，同時(shí)加強(qiáng)科室之間聯(lián)系，尤其是臨床與輔助科室的銜接，提高效率，減少不必要的等待與花費(fèi)；制定配套的獎(jiǎng)懲激勵(lì)措施，使醫(yī)務(wù)人員能夠從新政策中體會(huì)到權(quán)益和責(zé)任。

制定合理支付標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)進(jìn)行了封頂，減輕了參保人員的負(fù)擔(dān)。以闌尾炎病種為例，病種支付額是3100元，如按項(xiàng)目結(jié)算，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)1570元，單病種規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)837元，每一例減負(fù)733元。截至2009年底，全市闌尾炎手術(shù)按單病種結(jié)算9531人次，與實(shí)施單病種之前相比，參保人員減負(fù)1144萬元。

病種的醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，節(jié)約了醫(yī)保資金。截至2009年底，全市推行的9個(gè)病種，降幅最大的是膽囊結(jié)石，每例實(shí)發(fā)次均費(fèi)用比實(shí)施前降低3293元，降幅較小的是白內(nèi)障，每例次均費(fèi)用也降低了1231元。

降低管理成本、提高管理水平。單病種實(shí)施后，解除了三個(gè)目錄的束縛，審核人員不再需要關(guān)注診療過程中某種藥品、某項(xiàng)化驗(yàn)、檢查、治療的合理性，只需按照所申報(bào)的病種給予支付，可以從繁瑣的審核中解脫出來。截至2009年底，涉及19個(gè)病種共有78867份病歷不用逐項(xiàng)審核。另外，審核內(nèi)容有所擴(kuò)展，從三個(gè)目錄的范圍轉(zhuǎn)向?qū)徍瞬±醉撘约傲私鈬H疾病分類編碼知識(shí)，為以后業(yè)務(wù)拓展打好基礎(chǔ)積累經(jīng)驗(yàn)。