本刊記者/海 韻

實(shí)踐效果彰顯必然趨勢(shì)

本刊記者/海 韻

看一個(gè)事物的發(fā)展能否成為必然趨勢(shì)，還必須經(jīng)過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)。我們說(shuō)加快推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)是必然趨勢(shì)，是經(jīng)過(guò)大范圍實(shí)踐檢驗(yàn)得出的結(jié)論——

9月20日，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)在“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”上說(shuō)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前已有3個(gè)省級(jí)行政區(qū)、21個(gè)地級(jí)城市和103個(gè)縣（區(qū)、市）開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索。綜合分析探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的情況，表現(xiàn)出鮮明的探索范圍較廣、代表性較強(qiáng)的特點(diǎn)。縱向上，省級(jí)、地市級(jí)、縣級(jí)行政區(qū)三個(gè)層面都有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)踐探索；橫向上，涵蓋了東部發(fā)達(dá)地區(qū)和中部、西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其中探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的縣級(jí)行政區(qū)分布在15個(gè)省市。有些省份盡管還沒(méi)有像天津、重慶、寧夏那樣搞全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但在省里的指導(dǎo)下，地（市）、縣（市）兩級(jí)行政區(qū)推進(jìn)速度較快。如廣東省21個(gè)地級(jí)市中，已有12個(gè)市開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索，惠及參保群眾3900多萬(wàn)人；江蘇省縣級(jí)行政區(qū)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索的已有30個(gè)；福建、浙江探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的縣級(jí)行政區(qū)分別達(dá)到26個(gè)和17個(gè)。

王東進(jìn)指出，探索醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大部分地區(qū)已將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸社保部門(mén)統(tǒng)一管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作取得顯著成效。

那么，這里所說(shuō)的顯著成效表現(xiàn)在什么地方？

公平醫(yī)保水準(zhǔn)提升，農(nóng)民得到更多實(shí)惠

天津市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌后，政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷(xiāo)比例比原新農(nóng)合提高了14個(gè)百分點(diǎn)，擴(kuò)大了門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo)范圍和藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的使用范圍，增加了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了刷卡就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)更加便捷。

廣東省建立城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保制度的地區(qū)，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平隨之同步提高。2010年廣東欠發(fā)達(dá)地區(qū)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年90元提高到120元以上，珠三角地區(qū)達(dá)到200元以上，全省平均達(dá)到130元以上，總體增幅達(dá)到44%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例提升到不低于65%，最高封頂線(xiàn)提高到不低于8萬(wàn)元，并全面開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯減輕。

安徽省馬鞍山市建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系后，農(nóng)村參保人員定點(diǎn)就醫(yī)范圍由新農(nóng)合時(shí)的22家增加到160家，藥品由新農(nóng)合時(shí)的1157種增加到2200種，慢性病種數(shù)量由21種增加到33種。待遇水平明顯提高，最高支付限額由新農(nóng)合時(shí)的3.5萬(wàn)元，提高至學(xué)生及18周歲以下居民12萬(wàn)元，成年居民8萬(wàn)元。農(nóng)村居民住院費(fèi)用支付比例達(dá)到60%以上，比整合前的新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例提高19個(gè)百分點(diǎn)，與城鎮(zhèn)居民享受同等的待遇。

據(jù)記者對(duì)20個(gè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)探索并由社保部門(mén)管理的地級(jí)城市了解，這些城市都具有農(nóng)村參保人員選擇就醫(yī)的范圍擴(kuò)大、用藥品種增加、籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例提高，城鄉(xiāng)居民享受同等待遇等特點(diǎn)，公平醫(yī)保得到進(jìn)一步體現(xiàn)。

“重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼”迎刃而解

重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼是由于城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分離導(dǎo)致的。探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行一體化管理、一個(gè)信息系統(tǒng)運(yùn)作后，“兩頭吃”的重復(fù)參保人員便暴露出來(lái)。說(shuō)到底，只有城鄉(xiāng)一體化管理才是根治重復(fù)參保的良方。據(jù)了解，天津市在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌前，全市重復(fù)參保農(nóng)民達(dá)40多萬(wàn)人，每年財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼數(shù)千萬(wàn)元，造成資金的極大浪費(fèi)，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后這個(gè)問(wèn)題迎刃而解。據(jù)記者對(duì)成都、杭州、廈門(mén)、泰州、馬鞍山等城市了解，實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一由社保部門(mén)管理后，這幾個(gè)城市減少重復(fù)參保人員近百萬(wàn)人，財(cái)政減少重復(fù)補(bǔ)貼1億多元。

城鄉(xiāng)制度壁壘被打破，醫(yī)保關(guān)系在城鄉(xiāng)間可選擇、可銜接、可轉(zhuǎn)換的機(jī)制隨之建立。

探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，隨著制度的整合和管理體制的統(tǒng)一，同一地區(qū)城鄉(xiāng)流動(dòng)的制度障礙也隨之消除，實(shí)現(xiàn)了居民城鄉(xiāng)流動(dòng)后醫(yī)保關(guān)系的順利銜接。安徽省馬鞍山市自2009年1月建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，同步建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換機(jī)制和繳費(fèi)年限接續(xù)機(jī)制，規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限每4年折算成職工醫(yī)保1年，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期連續(xù)參保，待達(dá)到退休年齡時(shí)，符合條件的可享受退休人員基本醫(yī)療待遇，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保可選擇、可銜接、可轉(zhuǎn)換。截至目前，馬鞍市已有1200多名農(nóng)村居民辦理了由居民醫(yī)保向職工醫(yī)保的關(guān)系轉(zhuǎn)換，同時(shí)也有近百名靈活就業(yè)人員辦理了由職工醫(yī)保向居民醫(yī)保的關(guān)系轉(zhuǎn)換。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率明顯提高，成本明顯降低

建立城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度的絕大多數(shù)地區(qū)，都將原來(lái)衛(wèi)生、勞動(dòng)保障部門(mén)的分別管理，改為人力資源社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一歸口管理，實(shí)現(xiàn)了“共享一套管理服務(wù)平臺(tái)和一個(gè)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)”，降低了管理成本，提高了管理質(zhì)量和效率。

統(tǒng)籌整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在信息系統(tǒng)建設(shè)上大多以社保部門(mén)建立的職工醫(yī)保管理系統(tǒng)為基本架構(gòu)，不需要建設(shè)新的信息系統(tǒng)，節(jié)省了大筆財(cái)政投入。如天津市制度統(tǒng)籌后，在原醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，對(duì)經(jīng)辦系統(tǒng)軟硬件進(jìn)行了升級(jí)改造，比新建一套新農(nóng)合信息系統(tǒng)節(jié)省資金2000多萬(wàn)元。

各統(tǒng)籌探索地區(qū)在建設(shè)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)的同時(shí)，經(jīng)辦管理也同步實(shí)現(xiàn)了“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一參保信息、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一就醫(yī)憑證、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、統(tǒng)一結(jié)算辦法），并隨之帶來(lái)“兩高一低”效應(yīng)。兩高，即極大地提高了經(jīng)辦管理的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、規(guī)范化程度，經(jīng)辦管理更加規(guī)范和高效；提高了財(cái)政資金的使用效率，統(tǒng)一的管理平臺(tái)和信息系統(tǒng)，為防止重復(fù)參保而造成的財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼提供了長(zhǎng)效性的可靠手段，而且參保信息也更加實(shí)在。一低，即避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和軟硬件的重復(fù)投入，降低了社會(huì)成本。

農(nóng)村地區(qū)經(jīng)辦服務(wù)受到空前重視，便捷醫(yī)保將延伸到村

實(shí)行新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合并由社保部門(mén)管理的地區(qū)，人力資源社會(huì)保障部門(mén)可以通盤(pán)考慮城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展問(wèn)題，有利于形成以城促鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)兼顧、統(tǒng)籌發(fā)展的良好局面。如成都、廈門(mén)、馬鞍山等城市的人力資源社會(huì)保障部門(mén)，針對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不到位、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不落實(shí)、經(jīng)辦能力不適應(yīng)要求的“四不”薄弱環(huán)節(jié)，紛紛開(kāi)展專(zhuān)題調(diào)研活動(dòng)，制定農(nóng)村基層經(jīng)辦能力建設(shè)規(guī)劃，決定重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村的服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，并通過(guò)建立由市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到各行政村的垂直管理體制，以確保機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)、工作四到位，把經(jīng)辦服務(wù)切實(shí)延伸到村，使農(nóng)村參保人員能夠享受到便捷的服務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約作用得到較好發(fā)揮

由社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理的地區(qū)，在整合管理資源后，從根本上解決了新農(nóng)合基金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“既管錢(qián)又花錢(qián)”造成的監(jiān)管機(jī)制缺失給基金帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。湖北鄂州市在對(duì)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合的過(guò)程中，人力資源社會(huì)保障局創(chuàng)新醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控體系，構(gòu)建起干部崗位風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控、網(wǎng)絡(luò)及安全運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控等三大系統(tǒng)組成的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控體系，用制度規(guī)范醫(yī)保管理，確?；鸢踩?。今年以來(lái)，已責(zé)令1家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院停止收治醫(yī)保住院病人，責(zé)令1家違規(guī)單位限期整改6個(gè)月，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院及參保人員的各種違規(guī)行為，共拒付、扣減醫(yī)療費(fèi)用493萬(wàn)元。

理順了醫(yī)保與醫(yī)藥職能，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，凡是由人力資源社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一管理的地區(qū)，理順了社會(huì)保障與醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的職能，有利于衛(wèi)生部門(mén)集中精力發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)。例如，東莞市以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托探索門(mén)診統(tǒng)籌，利用政策引導(dǎo)，促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，在不到一年的時(shí)間內(nèi)建成并投入使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)270多家，形成了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)兩大體系的良性互動(dòng)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的逐步推進(jìn)，城市和農(nóng)村的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)還會(huì)得到更大的發(fā)展。

面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索的種種卓然成效，人們發(fā)出這樣的感慨：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)這條路，是一條可持續(xù)發(fā)展的必由之路和科學(xué)之路，早統(tǒng)籌早受益。

這種感慨，對(duì)那些正在探索、正想探索及尚未探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，都是啟示。