趙志娟 張艷麗 王曉東

1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

2、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

ICD-10編碼工作的體會(huì)

趙志娟1張艷麗1王曉東2

1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

2、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

國(guó)際疾病分類(lèi)是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)要求較高的工作。ICD -10分類(lèi)是多軸心以病因?yàn)橹鳌Ｒ虼?，要正確對(duì)疾病進(jìn)行編碼，勢(shì)必要求編碼員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷豐富自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握編碼規(guī)則，提高疾病分類(lèi)編碼的質(zhì)量。

ICD 10；編碼規(guī)則；國(guó)際疾病分類(lèi)

國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD - 10) 即《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》,是根據(jù)我國(guó)國(guó)情,為滿(mǎn)足醫(yī)療、教學(xué)、科研、衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生管理等各方面的需要,同時(shí)為便于國(guó)際信息交流而逐步建立和不斷完善的疾病分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)系統(tǒng),是醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的重要組成部分。而ICD-10編碼的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到教學(xué)、科研、統(tǒng)計(jì)等信息的準(zhǔn)確與否，它是一項(xiàng)多學(xué)科、細(xì)致、認(rèn)真的專(zhuān)業(yè)工作,能夠做好此項(xiàng)工作，特需注意以下幾點(diǎn):

1.掌握ICD-10的分類(lèi)原則和有關(guān)規(guī)定

1.1 編碼總規(guī)則

1.1.1 單一編碼與多編碼 除了在醫(yī)院住院病人疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表或是單病種管理報(bào)表都采用單一編碼，其他使用情況一般都采用多編碼方法。即一切影響病人治療的疾病都應(yīng)給予編碼，無(wú)論是并發(fā)癥還是伴隨疾病。一般要求，負(fù)有醫(yī)、教任務(wù)的醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院至少要編碼5個(gè)疾病診斷和三個(gè)手術(shù)操作名稱(chēng)，除非病人不存在復(fù)雜的疾病情況。二級(jí)及以下的醫(yī)院可編碼3個(gè)疾病診斷和一個(gè)手術(shù)操作名稱(chēng)。對(duì)于不影響治療或者輕微臨床表現(xiàn)可以不進(jìn)行編碼。例如一些多次住院的老年病人再入呼吸內(nèi)科，呼吸系統(tǒng)衰竭為主要診斷，其他診斷為支氣管肺炎、胸膜炎、感染性休克、高血壓；對(duì)于高血壓這個(gè)已知病因的陳舊性疾病不影響此次住院治療可以忽略該疾病編碼。

1.1.編碼級(jí)別 為了更詳細(xì)的區(qū)別不同類(lèi)型的疾病，通常編碼到六位數(shù)，如有亞目必須編至亞目，其它如骨折必須編到開(kāi)放性或是閉合性細(xì)目。

1.1.3 星劍號(hào)編碼 星劍號(hào)雙重分類(lèi)設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)編碼的選擇，嚴(yán)格選擇劍號(hào)編碼為統(tǒng)計(jì)編碼，星號(hào)編碼為附加編碼。

1.1.4 急慢性疾病編碼 慢性疾病的急性發(fā)作，原則上按急性編碼。例如：慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。但是有少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別的編碼，應(yīng)該按照說(shuō)明編碼。例如：慢性阻塞性肺病的急性加重，在第一卷中有明確的編碼為J44.1；其中的慢性阻塞性肺疾病可以是慢性支氣管炎、阻塞性哮喘、阻塞性支氣管炎等肺疾病。

1.1.5 懷疑診斷 在病人出院后仍不能確診，一種只有一個(gè)懷疑診斷，要假定為實(shí)際情況編；例如：臨床診斷中出現(xiàn)“支氣管肺炎？”，由于多種原因沒(méi)有明確診斷患者即出院，此時(shí)編碼J18.0支氣管肺炎，將懷疑診斷假定為實(shí)際情況編。

另一種一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編或不予編碼。例如1：臨床中的診斷：抽搐原因待查，按癥狀抽搐給予編碼。

1.2 主要診斷的選擇總則：

在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱(chēng)為病人的主要診斷。出院的主要診斷是國(guó)家對(duì)病種統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)付款，醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)療差錯(cuò)事故處理、重大疾病和傷殘鑒定的主要依據(jù)。因此，主要診斷的選擇正確與否關(guān)系重大。

1.2.1 對(duì)于ICD-10其它各章中單獨(dú)的編碼規(guī)則更應(yīng)了然于胸，只有這樣遇到相關(guān)章節(jié)的編碼問(wèn)題才能夠更好的把握，提高編碼的準(zhǔn)確率。

2. 培養(yǎng)詳閱病歷習(xí)慣

由于臨床醫(yī)生對(duì)ICD - 10了解不深刻，因此在填寫(xiě)疾病診斷名稱(chēng)時(shí)往往沒(méi)按ICD - 10規(guī)范和要求書(shū)寫(xiě)，給編碼工作帶來(lái)一定的困難，甚至?xí)绊懙椒诸?lèi)。

例1臨床診斷中常會(huì)遇到這樣的診斷：***癌術(shù)后，這就需要編碼人員查閱病志，此次住院的目的是什么，如果是維持性化療則編碼為 Z51.1；如為隨診檢查則編碼為 Z08.0。

例2腦外科病人入院診斷為腦外傷術(shù)后顱骨缺損。根據(jù)病歷上記錄,該病人是1年前因車(chē)禍腦外傷而造成的顱骨缺損,本次來(lái)住院手術(shù)治療,所以編碼應(yīng)該是創(chuàng)傷性顱骨缺損T90. 2,而不能編成M95. 2(后天其他原因變形) 。

因此，在編碼工作中遇到不規(guī)范的診斷名稱(chēng)一定要養(yǎng)成詳閱病歷內(nèi)容的有關(guān)資料，通過(guò)閱讀病歷糾正偏差、做到歸類(lèi)準(zhǔn)確、降低編碼的錯(cuò)誤率。

3.搜集醫(yī)學(xué)信息、儲(chǔ)備知識(shí)庫(kù)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高越來(lái)越多的疾病被研究人員發(fā)現(xiàn)，那么就有可能會(huì)出現(xiàn)一些新的疾病診斷和新的技術(shù)，作為編碼人員必須自覺(jué)地學(xué)習(xí)一些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，如解剖學(xué)、病理學(xué)等，對(duì)于專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的問(wèn)題可以向?qū)I(yè)人員請(qǐng)教，如腫瘤形態(tài)的M編碼，可多與病理科醫(yī)生溝通學(xué)習(xí)，力求編碼準(zhǔn)確。除此多參閱些有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)書(shū)籍或者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)了解最新醫(yī)療動(dòng)態(tài),為科研、教學(xué)及學(xué)術(shù)等信息交流提前做好準(zhǔn)備。例如，第六版婦產(chǎn)科中將妊高征為國(guó)際通用的妊娠期高血壓疾病，這樣對(duì)于編碼時(shí)就可以統(tǒng)一使用妊娠期高血壓；如醫(yī)院新開(kāi)展或有意開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù),與臨床醫(yī)務(wù)人員協(xié)調(diào),提醒臨床醫(yī)生在這些方面盡量給出診斷,便于編碼員及時(shí)將其反映在疾病分類(lèi)編碼上,以利今后科研教學(xué)學(xué)術(shù)等信息檢索的需要。

4.建立icd-10學(xué)習(xí)檔案

在日常工作中遇到疑難問(wèn)題，經(jīng)查閱準(zhǔn)確編碼后，應(yīng)及時(shí)記錄下來(lái)做好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，積累知識(shí)，便于加深記憶，這樣對(duì)提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)很有幫助。同時(shí)還可登陸相關(guān)網(wǎng)站，如“中國(guó)病案論壇”，與編碼同行共同探討相關(guān)問(wèn)題，將某些知識(shí)性的內(nèi)容記錄總結(jié)，為今后的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。另外工作中發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和診斷上的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)親自深入科室與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，共同探討向醫(yī)師請(qǐng)教，提高編碼分類(lèi)準(zhǔn)確率。

5.參加icd-10培訓(xùn)和再教育

有條件的機(jī)構(gòu)可以增派編碼人員外出學(xué)習(xí)，由中國(guó)病案學(xué)會(huì)組辦的icd-10的疾病編碼培訓(xùn)，不僅可以提高自我再學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)也提供了一個(gè)促進(jìn)全國(guó)各地疾病編碼同行互相交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短的機(jī)會(huì)。

國(guó)際疾病分類(lèi)是以病因、解剖、病理、臨床表現(xiàn)為軸心的多軸心分類(lèi)，是一種較優(yōu)越的分類(lèi)法，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和疾病分類(lèi)的理論操作方法等知識(shí)，是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)要求較高的工作。因此，編碼人員icd-10的熟悉程度以及工作上的細(xì)心認(rèn)真，在編目工作中起著至關(guān)重要的作用。只有不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高業(yè)務(wù)水平，才能為醫(yī)療，教學(xué)、科研提供更為準(zhǔn)確的信息資料，為醫(yī)院管理決策者提供信息，更好的組織醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量。

[1] 劉愛(ài)民. 醫(yī)院管理學(xué) 病案管理分冊(cè)[M].北京人民衛(wèi)生出版社. 2003：146-147

[2] 張益娟.關(guān)于ICD-10編碼的思考[J].中國(guó)病案.2007.8（3）：33-34

[3] 唐多佳.依據(jù)ICD-10認(rèn)真做好疾病編碼工作[j].中國(guó)病案.2006.13（2）：110

趙志娟 女 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院信息科 1983年5月出生 學(xué)士學(xué)位 研究實(shí)習(xí)員；

張艷麗 女 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)保辦 1981年11月出生 學(xué)士學(xué)位 研究實(shí)習(xí)員；

王曉東 男 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 1981年12月出生 學(xué)士學(xué)位 研究實(shí)習(xí)員。