高旭升/文

傳統(tǒng)的檢影驗(yàn)光眼鏡店運(yùn)用得越來(lái)越少，更多的眼鏡店幾乎都采用了單純的電腦驗(yàn)光，但傳統(tǒng)的檢影在驗(yàn)光中仍卻具有重要的意義。

檢影也稱視網(wǎng)膜(retina)檢影，它是通過(guò)檢影鏡把光線投射到患者的眼底，眼底的反光又通過(guò)檢影鏡射入檢查者的眼底，檢查者可以通過(guò)觀察眼底反光的影動(dòng)（光帶的亮度、寬度、移動(dòng)速度）來(lái)判斷患者的屈光性質(zhì)和屈光度(diopter，D)，這種驗(yàn)光方法是一種比較客觀、準(zhǔn)確的檢查方法。

1 視網(wǎng)膜檢影的操作原理

1.1 工作距離(workdistance)的確定

每個(gè)驗(yàn)光師習(xí)慣的工作距離不一樣，常見(jiàn)的有1 m、0.5 m、0.67 m 3種距離。在實(shí)際操作過(guò)程中常用的是最后一種。因?yàn)榫嚯x過(guò)大或過(guò)小對(duì)于中和點(diǎn)的判斷都會(huì)有一定的影響（距離過(guò)小，中和區(qū)的范圍大；距離過(guò)大，影動(dòng)難以判斷）。

1.2 中和點(diǎn)的確定

從理論上講，正視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在視網(wǎng)膜上，光線在視網(wǎng)膜上聚焦射出的是平行光線，這時(shí)無(wú)論向哪個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)檢影鏡，反射到瞳孔區(qū)的光都不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。如正視不產(chǎn)生調(diào)節(jié)，5 m以外的射入光在視網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)，發(fā)光點(diǎn)與視網(wǎng)膜上的焦點(diǎn)為共扼焦點(diǎn)關(guān)系，眼底向外發(fā)出平行光線，瞳孔區(qū)觀察到不動(dòng)的滿圓光帶。在實(shí)際的驗(yàn)光中，通常采用以下兩種方法：

a. 過(guò)矯退0.25 D:剛開始觀察的是逆動(dòng)/順動(dòng)光帶，一直加負(fù)鏡片/正鏡片，直到觀察到順動(dòng)/逆動(dòng)光帶，然后后退0.25 D S，這個(gè)時(shí)候的度數(shù)可以認(rèn)為是中和的度數(shù)。

b. 身體前后傾斜，距離前后移動(dòng)。當(dāng)感覺(jué)已經(jīng)中和的時(shí)候，可以通過(guò)身體前傾/后仰，觀察影動(dòng)有無(wú)改變來(lái)判斷。如果前傾觀察到順動(dòng)光帶，后仰觀察到逆動(dòng)光帶，那么就可以認(rèn)為所加的度數(shù)是中和度數(shù)。

1.3 影響屈光判斷的幾種因素

a.光帶的亮度。比如光帶很暗，說(shuō)明可能是屈光度比較大或者屈光介質(zhì)比較渾濁; 如光帶很亮，則說(shuō)明已經(jīng)很接近中和點(diǎn)。

b.光帶的寬度。光帶較寬，說(shuō)明接近中和。

c.光帶移動(dòng)的速度。光帶移動(dòng)快說(shuō)明接近中和。

1.4 處方的換算

當(dāng)所加的度數(shù)已經(jīng)中和的時(shí)候，主覺(jué)驗(yàn)光所需的屈光度數(shù)和剛才所加的度數(shù)是不一致的。

假設(shè)工作距離是67 c m，如果中和度數(shù)是A，實(shí)際屈光度數(shù)是B，那么

B=A+（-1.50 D S）

注意：無(wú)論中和度數(shù)是正還是負(fù)，都需要再加上-1.50 D S。

1.5 視網(wǎng)膜檢影的分類及優(yōu)點(diǎn)

1.5.1 分類

視網(wǎng)膜檢影按照是否對(duì)患者的睫狀肌麻痹可分為:濕性(散瞳狀態(tài))和干性(小瞳狀態(tài))兩種。散瞳檢影法是被檢眼使用睫狀肌（ciliarybody）麻痹劑（如：托品酰胺tropica mide）瞳孔散大，眼睛在無(wú)調(diào)節(jié)的作用下所進(jìn)行的眼靜態(tài)屈光度的客觀檢查。散瞳檢影便于觀察影動(dòng)情況，但有時(shí)受各方面條件的制約，過(guò)程也較復(fù)雜，不方便。干性檢影是指在睫狀肌無(wú)麻痹以及光線比較暗眼球可能存在調(diào)節(jié)的情況下，所進(jìn)行的視網(wǎng)膜檢影。

1.5.2 小瞳檢影的優(yōu)點(diǎn)

小瞳檢影簡(jiǎn)單易行、方便快捷、適用范圍廣。它是臨床上比較常用的一種屈光檢查方法。另外還可用于動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的調(diào)節(jié)幅度（AMP）和調(diào)節(jié)近點(diǎn)（N P A）以及區(qū)分真假近視眼。

2 臨床運(yùn)用及分析

下面列舉一些情況，以下幾種情況如果用小瞳檢影，可以獲得比較準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步判斷提供了可靠的依據(jù)。

2.1 屈光狀態(tài)比較高或屈光介質(zhì)不正常，無(wú)法用電腦驗(yàn)光儀測(cè)量或電腦驗(yàn)光儀無(wú)法獲得較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)

例1：男，40歲，因原鏡不清楚，影響日常生活，來(lái)店重新配鏡。查原鏡：O U：-10.00 D S，主訴這副眼鏡是兩年前配的，這是他的第10副眼鏡了，每次更換眼鏡感覺(jué)很痛苦，因?yàn)樗亩葦?shù)總是在增長(zhǎng)。父母雙方均為高度近視眼。

電腦驗(yàn)光:顯示無(wú)法測(cè)量，超過(guò)最大的測(cè)量范圍。

小瞳檢影:因年齡比較大，所以不需要散瞳

O D:-40.50 D S/-6.50 D C×180 V c c 0.8

O S:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

主覺(jué)驗(yàn)光:O D：-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8 試戴舒適、清楚。

O S:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

R X:O D:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

O S:-40.00 D S/-6.00 D C×180 V c c 0.8

分析:該患者明顯屬于遺傳性近視眼，度數(shù)很高，由于年齡比較大，所以不適合散瞳。電腦驗(yàn)光儀無(wú)法測(cè)量，所以只能采用小瞳檢影來(lái)獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

例2:男，80歲，因看不清東西，無(wú)法正常生活來(lái)店驗(yàn)光配鏡。視力檢查：O D:只有光感，O S:0.1，裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn):右眼晶體完全渾濁，左眼晶體渾濁程度較右眼小。

電腦驗(yàn)光顯示:雙眼e r r o r

檢影驗(yàn)光（小瞳）:O D:眼底無(wú)光，無(wú)法測(cè)量

O S:-3.00 D S

主覺(jué)驗(yàn)光:O S:-3.00 D S V c c:0.3

試戴評(píng)價(jià):O D:平光 O S:-3.00 D S 自我感覺(jué)良好

分析：患者由于晶體有不同程度的渾濁，破壞了電腦驗(yàn)光儀的工作條件，導(dǎo)致無(wú)法獲得準(zhǔn)確的屈光數(shù)據(jù)。這時(shí)可以利用檢影觀察眼底微弱的反光來(lái)判斷患眼的屈光性質(zhì)和程度。驗(yàn)光人員在遇到這樣的情況時(shí)，不要輕易地放棄屈光矯正。

2.2 長(zhǎng)期配戴近視過(guò)矯的近視眼鏡患者

例：女，24歲，大學(xué)生。由于鏡片破裂來(lái)店配鏡。主訴視遠(yuǎn)清晰，視近時(shí)間長(zhǎng)了就會(huì)出現(xiàn)視疲勞，測(cè)原鏡度數(shù)：O D:-2.50 D S，O S：-3.00 D S。進(jìn)行如下檢查：

電腦驗(yàn)光:O D:-2.75 D S O S:-3.25 D S

檢影驗(yàn)光:O D:-1.50 D S O S:-2.00 D S

主覺(jué)驗(yàn)光:O D:-2.25 D S O S:-2.75 D S

V c c=1.0

霧視以后:O D:-2.00 D S O S:-2.50 D S V c c=1.0，但是很快就模糊了。

此種情況看似不可能，因?yàn)榇爽F(xiàn)象很明顯有調(diào)節(jié)存在，但是小瞳檢影卻可以獲得比較準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

散瞳檢查:O D:1.25 D S O S:-1.75 D S

分析：在理論上小瞳狀態(tài)下存在調(diào)節(jié)，是不可能獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)的，但是我們可以捕捉瞬間的影動(dòng)，因?yàn)檎{(diào)節(jié)放松那一刻的影動(dòng)是比較亮的，可以此來(lái)獲得比較準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

2.3 患者情緒不穩(wěn)定

例：女，21歲，大學(xué)生。因隱形眼鏡過(guò)期來(lái)店重新?lián)Q鏡片。

電腦驗(yàn)光:女孩因害怕機(jī)器驗(yàn)光，無(wú)法進(jìn)行。

檢影驗(yàn)光:O D:-7.00 D S/-2.50 D C×180

O S:-6.50 D S/-1.50 D C×180

主覺(jué)驗(yàn)光：O D:-7.00 D S/-2.25 D C×180

O S:-6.50 D S/-1.25 D C×180

V c c=1.0

患者主訴整個(gè)視力表像鏡片上有霧氣似的，白茫茫一片。經(jīng)詢問(wèn)，最近情緒不太穩(wěn)定，建議患者1個(gè)月后再來(lái)檢查。1個(gè)月后這位顧客又來(lái)店檢查，情緒穩(wěn)定，重新接受驗(yàn)光。

電腦驗(yàn)光:O D:-7.00 D S O S:-6.50 D S

檢影驗(yàn)光(小瞳孔):O D:-7.00 D S O S:-6.50 D S

主覺(jué)驗(yàn)光:O D:-7.00 D S O S:-6.50 D S

V c c=1.0

患者主訴視力表很清楚，視力1.0很清晰。

分析：患者由于受到情感、精神因素的影響使視網(wǎng)膜出現(xiàn)輕度水腫，形成視網(wǎng)膜散光（astigmatism），雖然加上散光片可以使矯正視力達(dá)到1.0，但卻不正常。當(dāng)情緒正常以后這些現(xiàn)象會(huì)自然消失。

2.4 老視驗(yàn)光中的使用

例1：男，40歲，因無(wú)法近距離閱讀來(lái)店驗(yàn)光配鏡。遠(yuǎn)距離屈光度數(shù)檢查：O U：P L V s c=1.0

近距離檢查，小瞳動(dòng)態(tài)檢影確定調(diào)節(jié)滯后量:+1.50 D S，F(xiàn) C C融合性交叉柱鏡檢測(cè)無(wú)法配合，故無(wú)法得到正確的調(diào)節(jié)滯后量。試驗(yàn)性閱讀附加:+1.50 D S 40 c m，P R A/N R A（正相對(duì)調(diào)節(jié)/負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)）檢測(cè)[+0.50-(-1.00)]/2 = -0.25 D S，精確調(diào)整后為:+1.50 D S+（-0.25 D S）=+1.25 D S。最后確定處方：根據(jù)顧客的習(xí)慣閱讀距離為45 c m，調(diào)整為 +1.00 D S。

分析:在實(shí)際的驗(yàn)光過(guò)程中，患者受年齡、性別、性格等因素的影響，無(wú)法與驗(yàn)光師很好地配合。在本例中，患者無(wú)法理解F C C測(cè)試的含義，導(dǎo)致驗(yàn)光人員在測(cè)試過(guò)程中出現(xiàn)偏差或者無(wú)法進(jìn)行，這時(shí)必須采用小瞳狀態(tài)下的動(dòng)態(tài)檢影來(lái)獲得患者的調(diào)節(jié)滯后量，才能獲得試驗(yàn)性閱讀附加，進(jìn)而進(jìn)行老視度數(shù)的測(cè)量。

例2：男，47歲，工程師，因閱讀圖譜不清楚，來(lái)店檢查配鏡。進(jìn)行如下檢查：

電腦驗(yàn)光：O U：P L V s c=1.0

動(dòng)態(tài)檢影(M E M)高中和:+1.75 D S，減+0.75 D S放松值，則附加：+1.00 D S（工作距離是40 c m）。

分析:理論上高中和數(shù)值都應(yīng)該是+2.50 D S。但是人眼有時(shí)調(diào)節(jié)不能徹底放松，所以一般都小于這個(gè)數(shù)值。40歲以下高中和值+1.50 D S以上，則應(yīng)從中減去+1.50 D S。年齡越大減的度數(shù)就越?。ㄘ?fù)相對(duì)調(diào)節(jié)），60歲以上高中和值就是工作距離的倒數(shù)，也就是看近的度數(shù)。當(dāng)然多少年齡減多少?zèng)]有固定的數(shù)據(jù)，所以這種方法是一種經(jīng)驗(yàn)法。與上面的例子相比，低中和的數(shù)據(jù)在年齡大的患者中不好確定，原因是理論上光帶運(yùn)動(dòng)順序是：順動(dòng)—不動(dòng)—逆動(dòng)。但是由于患者的調(diào)節(jié)力不足，調(diào)節(jié)很容易放松，往往觀察不到不動(dòng)的狀態(tài)，而直接看到逆動(dòng)光帶，所以這種方法在實(shí)際工作中是有用的。

2.5 判斷辨別真性和假性近視

例：男，16歲，首次配鏡，因看黑板不清楚來(lái)店驗(yàn)光配鏡。主訴2個(gè)月以前自我感覺(jué)良好，能看清黑板上的字，但最近有點(diǎn)模糊了。

電腦驗(yàn)光:O U:-1.25 D S V s c=0.6

首先進(jìn)行M E M（動(dòng)態(tài)檢影），工作距離是67 c m。該病例中，患者反轉(zhuǎn)點(diǎn)+2.25 D S時(shí)，是順動(dòng)光帶，說(shuō)明是假性近視眼 (遠(yuǎn)視眼暫時(shí)不考慮)。

分析: 正常人動(dòng)態(tài)檢影存在兩個(gè)中和點(diǎn)：一個(gè)叫低中和，一個(gè)叫高中和點(diǎn)。觀察的光帶基本是順動(dòng)光帶，加+0.75 D S才可以出現(xiàn)中和狀態(tài)，這個(gè)叫低中和點(diǎn)。然后繼續(xù)增加至+2.25 D S時(shí)出現(xiàn)逆動(dòng)光帶，這個(gè)叫高中和點(diǎn)，因此動(dòng)態(tài)檢影的反轉(zhuǎn)點(diǎn)是+2.25 D S。如果各子午線都發(fā)現(xiàn)逆動(dòng)，或者未達(dá)到+2.25 D S的時(shí)候就出現(xiàn)逆動(dòng)光帶，則說(shuō)明是真性近視眼。如果達(dá)到+2.25 D S時(shí)，各子午線方向仍都是順動(dòng)光帶則說(shuō)明是正視眼或遠(yuǎn)視眼，這樣也就說(shuō)明了視力表所顯示的是假性近視。據(jù)臨床大量數(shù)據(jù)表明，這個(gè)方法診斷真假性近視眼的準(zhǔn)確率高達(dá)92.62%。

該病例中反轉(zhuǎn)點(diǎn)+2.25 D S的時(shí)候是順動(dòng)光帶，說(shuō)明是假性近視眼(遠(yuǎn)視眼暫時(shí)不考慮)。故建議患者休息一段時(shí)間再來(lái)店復(fù)查視力。

3 總結(jié)

綜上所述，在驗(yàn)光過(guò)程中受客觀條件、主觀判斷等諸多因素的影響，不能單純依靠電腦驗(yàn)光儀機(jī)械地為患者驗(yàn)光。檢影驗(yàn)光受外界因素的影響小，特別是對(duì)特殊光度、高難度的檢查具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。作為視光師，應(yīng)該把這一門技術(shù)發(fā)揚(yáng)光大。